ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит -- самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых
200--250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщины
болеют в 2-- 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн.
аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2-- 0,3%, причем ее
причиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных в
поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постоянная
санитарно-. просветительная работа с населением, целью которой является
пропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинской
помощью при болях в животе, отказ от самолечения.
Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата
червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к
трофическим изменениям в червеобразном отростке.
Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.
1. Сенсибилизация (аллергический компонент--пищевая аллергия, глистная инвазия).
2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).
3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке,
каловые камни, перегибы).
Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией просвета
червеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами,
глистами и др. Фекалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у
65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративным
аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его
дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному
повышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенке
червеобразного отростка.
Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов
червеобразного отростка. В результате нарушений кроовообращения в червеобразном
отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье
червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягиваег его, давит
на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в
результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда
есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и
другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает
воспаление. Острый аппендицит является, следо вательно, неспецифическим
воспалительным процессом.
Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного
отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот,
который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс
приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении
заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и
сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокруг
червеобразного отростка называют аппендику-лярным инфильтратом.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении
аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который
может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому
перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к
септикопиемии. Очень редко такой гнойник может прорваться наружу через переднюю
брюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает
флегмона забрю-шинной клетчатки.
Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с
последующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05%
больных острым аппендицитом.
Классификация (по В.И Колесову)
1. Аппендикулярная колика.
2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,
разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,
сепсис и др.).
Патологическая анатомия: при аппендикулярной колике каких-либо изменений в
червеобразном отростке обнаружить не удается.
Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда виден
прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отросток
несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Сли
зистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны
небольшие изъязвления -- очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболее
выражены у верхушки червеобразного отростка. В результате катарального
воспаления в
просвете отростка скапливается слизь. При гистологическом исследовании на
слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг
которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется
фибринозный налет.
От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстро
распространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на
протяжении -- от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает
гнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудат
в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки
становится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка.
Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт
фибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном воспалении имеется
гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его
замкнутой полости скапливается гной -- образуется эмпиема отростка, при которой
он имеет колбовидную форму, резко напряжен.
При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отростка
хорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с их
выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.
Следующей стадией процесса является гангренозный аппендицит, при котором
происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка.
Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки
червеобразного отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с
резким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи
гангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая
может быть поражена на всем протяжении или на отдельных участках, чаще в
дистальных отделах.
При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка,
кровоизлияния в его стенке. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение в
воспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. На
брюшине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным налетом. Петли кишок
и сальник спаиваются между собой.
Для развития гангренозного аппендицита не обязательно возникновение
флегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка
(вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудов
червеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичная
гангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.
Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном
аппендиците или некроз при гангренозном приводят к прободению его, т. е. к
развитию перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливается
в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита.
Таким образом, отличительной особенностью перфоративного аппендицита является
наличие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения в
червеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозному
аппендициту.
Клиника и диагностика: клиническая картина острого аппендицита характеризуется
большим разнообразием, что связано н.е только с формой заболевания, но и с
особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием
осложнений реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным
симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных
окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.
В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области,
около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в
правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича).
Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного
отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но
и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в
поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическая
боль). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной
области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении
диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их
распространения увеличивается, они охватывают весь живот.
Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность
которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном
отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно
усиливающиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило,
нет. В то же время при сильном растяжении червеобразного отростка (эмпиема
отростка) боли могут достигать большой интенсивности, становятся пульсирующими,
дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколько
уменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.
Имеется определенное соответствие между интенсивностью болей и степенью
воспалительных изменений в отростке. Полного параллелизма между интенсивностью
болей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка может не
быть. Более того, с началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвении
его нервного аппарата боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразного
отростка боли могут внезапно резко усиливаться.
Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократной
рвотой.
Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие пареза
кишечника. Появление поноса, особенно сопровождающегося частыми болезненными
позывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении
червеобразного
отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.
Анамнез. При опросе у 80% больных можно установить наличие болей в правой
подвздошной области в прошлом, выяснить наличие симптома перемещения болей.
Общие симптомы -- слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно в
начале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.
Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождается ознобом.
Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом
перитонита это соответствие нарушается.
Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.
Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеется
асимметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците
правая половина живота в акте дыхания не участвует.
Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью определения напряжения
мышц и болезненных зон. Начинать пальпацию надо с левой подвздошной области,
постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки (без
сильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие зоны
болезненности (кожной гиперстезии) в правой подвздошной области (симптом
Воскресенского, симптом "рубашки", симптом скольжения). Очень важным симптомом
является защитное напряжение мышц живота, возникающее рефлекторно и
соответствующее локализации червеобразного отростка. Следует помнить, что, боясь
болей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такое
напряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зоной
локализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку,
оно исчезает при отвлечении внимания больного.
Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начинать вдали от
патологического очага. Ее цель -- определение болевых симптомов. При пальпации
выявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомом
является симптом Щеткина -- Блюмберга -- усиление боли при резком отдергивании
Руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения
воспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический
процесс, не являясь патогномо-ничным симптомом острого аппендицита. Симптом
Щеткина -- Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальном
расположении червеобразного отростка.
Симптом Раздольского -- болезненность при перкуссии над очагом воспаления,
возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.
Симптом Ровзинга -- появление болей в правой подвздошной области при нанесении
толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку
при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизм
симптома Ровзинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке
и растяжением ими слепой кишки, а также с перемещением (при толчках) внутренних
органов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка и
слепой кишки.
Перемена положения тела больного -- поворот со спины на левый бок также вызывает
боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано со
смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины
(симптом Ситковского).
При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой
подвздошной области резко возрастает (симптом Бартомье ---Михельсона), так как
петли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный отросток хорошо
доступным для пальпации.
При пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине
болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги
(симптом Образцова).
В анализе крови выявляют -- увеличение количества лейкоцитов, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов (при
деструктивных формах острого аппендицита). Исследование крови приобретает
особенно важное диагностическое значение при динамическом наблюдении за
больным, оно позволяет судить о характере развития патологического процесса.
В анализе мочи обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы В моче могут
появляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразного
отростка или прилежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на него
воспалительного процесса. У больных с острым аппендицитом необходимо выполнять
ректальное и вагинальное исследование; информативность их возрастает при тазовом
положении отростка.
Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между морфологическими изменениями
в червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита все же
каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.
При аппендикулярнои колике характерно появление ноющих болей в правой
подвздошной области незначительной интенсивности, при сохранении
удовлетворительного общего состояния больных, нормальной температуры тела. При
пальпации живота можно выявить незначительную болезненность в правой
подвздошной области, симптом Щеткина -- Блюмберга отрицательный. Боли
самостоятельно проходят через 2--3 ч.
Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умеренной
интенсивности, тошнотой, однократной рвотой. Нередко можно установить наличие
симптома перемещения болей. Общее состояние больных остается удовлетворительным.
Язык влажный. Температура тела повышается до 37,2--37,4°С, пульс учащается
соответственно температуре.
При пальпации четко определяется болезненность в правой подвздошной области
живота и выраженное в той или иной степени напряжение мышц
Симптом Щеткина -- Блюмберга, свидетельствующий о вовлечении в патологический
процесс брюшины, при остром аппендиците, как правило, не выявляется, в то время
как другие симптомы (Ровзинга, Ситковского, Бартомье--Михельсона, Образцова)
определяются довольно отчетливо.
В анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз (10 12-109/л, или
10000--12000), незначительное увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет.
Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правой
подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного
-- появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить,
что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повышена
до 38--38,5°С, пульс учащается соответственно температуре до 80 90 в минуту Язык
влажный, обложен белым налетом.
При пальпации живота в правой подвздошной области значительная болезненность и
четко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в результате
напряжения мышц можно заметить асимметрию живота -- пупок несколько смещается
вправо
Отчетливо определяется положительный симптом Щеткина -- Блюмберга (в правой
подвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другие
симптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ровзинга,
Ситковского, Бартомье-- Михельсона, Образцова).
Число лейкоцитов достигает 16--18*109/л, или 16000-- 18000, со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В анализе мочи изменений обычно нет.
Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением
сильных до того болей в правой подвздош ной области в результате поражения
нервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может быть
неоднократной, но никакого облегчения больным не приносит Общее состояние
больных тяжелое в результате выраженной интоксикации
Температура тела обычно нормальная, но частота пульса дости гает 100--120 в
минуту вследствие выраженной интоксикации Язык обложен, сухой.
При пальпации живота отчетливо определяется в правой под вздошной области резкая
болезненность и напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина -- Блюмберга,
Ровзинга, Ситковского, Бартомье Михельсона, Образцова.
В анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз (10--12 • 109/л, или
10000--12000) или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеется
выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи появляются белок,
эритроциты цилиндры -- признаки токсического нефрита.
Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенки
при флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается
усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по
всему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того
интенсивных, порой "пульсирующих", "дергающих" болей, отмечаемых при
флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихся
болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная
стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела
высокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой. Отмечается высокий
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ.
Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка
отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к
запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно
локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной
области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры
тела.
Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота,
находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области
невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой
боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы
раздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации в
правой подвздошной области. Нередко определяется болезненность при надавливании
в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом
Образцова определяется с большим постоянством.
Образовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничивается
спайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитием
разлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины с
прорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. При
ретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (что
встречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную
клетчатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра,
дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче часто
обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс
мочеточника.
Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу
отличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли выражены
незначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных
наблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней
стенке прямой кишки) или дизурические явления (если он прилежит к мочевому
пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большую
ценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразного
отростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволяющее
выявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненный
инфильтрат в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве.
При левостороннем расположении червеобразного отростка (что бывает при обратном
расположении внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симптомы
острого аппендицита будут выявляться слева.
Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является
быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое
развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает
возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобладают
такие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос.
Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульса
нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации.
Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим.
Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением,
напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это
затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм
аппендицита.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности
организма и выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли в
животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряжение
мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных
формах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания,
невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию
деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к
тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки
(через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися
осложнениями -- аппендикулярным инфильтратом.
Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первой
половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй
половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка
увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остром
аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области,
но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за
счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечаемая у беременных, также не
вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние
сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие
сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно
трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены.
Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то
симптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит у
беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней
госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении
аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных,
заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.
