ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ПИЩЕВОДА
Пептические язвы пищевода составляют около 1,5% заболеваний глотки и пищевода.
Чаще заболевают мужчины, преимущественно среднего и пожилого возраста.
Этиология и патогенез: в развитии язвы пищевода имеет значение действие
пептического фактора. Заболевание часто сочетается с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным
коротким пищеводом, наблюдается после операций, нарушающих функцию
физиологической кардии, после наложения эзофагогастро-анастомоза, т. е. в тех
случаях когда имеется желудочно-пищевод-ный рефлюкс. Несомненно наличие у
больных нарушений нервной регуляции трофики пищеводной стенки и изменений в
центральных отделах нервной системы (в коре головного мозга, гипоталамиче-ской
области, сером бугре).
Патологическая анатомия: язвы локализуются в брюшном отделе пищевода
непосредственно над кардией или несколько выше. Они обычно одиночные, но могут
быть и множественными, имеющими одну и ту же стадию развития. Диаметр их не
превышает 0,5--
слегка овальная. Слизистая оболочка вокруг язвы воспалена, дистальный край язвы
подрыт, дно покрыто серовато-желтым налетом, который легко снимается. Просвет
пищевода на уровне язвы сужен вследствие воспалительного отека слизистой
оболочки и рубцовой деформации. Заживление язвы сопровождается еще более
значительным сужением просвета пищевода.
В краях язвы может происходить цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва
Баррета), у некоторых больных отмечается одновременное продольное сморщивание
пищевода (синдром Баррета) У 8--10% этих больных на фоне язвы развивается рак.
Клиника и диагностика: наиболее частый симптом -- боль за грудиной или в
эпигастральной области, может иррадиировать в спину, в область сердца. Боль
возникает или усиливается во время еды вследствие травмы стенки пищевода
проходящим пищевым комком, а также в положении лежа, когда легче возникает
желудочно-пищеводный рефлюкс.
Дисфагия при пептической язве пищевода обусловлена воспалительным отеком стенки
пищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением
эзофагоспазма.
Больных часто беспокоят изжога, срыгивания пищеводным со держимым (при стриктуре
пищевода) или содержимым желудка при недостаточности кардии). Течение
заболевания медленное, однообразное. Обострения чаще возникают в весенний и
осенний периоды.
Осложнения пептической язвы пищевода: стеноз, перфорация, кровотечение,
малигнизация. Выраженный стеноз пищевода развивается у 25% больных, проявляется
дисфагией и perypитацией. По мере нарастания стеноза пищевода прогрессирует
дисфагия, нарушается питание больных. Рубцово-воспалительные изменения стенки
пищевода могут привести к его укорочению ("приобретенный короткий пищевод") и
образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
У 15% больных наблюдается перфорация язвы пищевода в средостение, значительно
реже -- в левую плевральную полость, аорту, сердце, крайне редко -- в брюшную
полость Перфорация проявляется внезапной болью за грудиной или мечевидным
отростком, усиливающейся при глотании, кровавой рвотой, подкожной эмфиземой,
тахикардией При рентгенологическом исследовании определяют затекание
контрастного вещества в средостение или в плевральную полость.
Кровотечение, чаще внезапное, возникает почти у 50% больных. При выделении алой
крови изо рта трудно провести дифференциальный диагноз с легочным
кровотечением. При попадании крови в желудок рвотные массы могут приобретать
цвет кофейной гущи, в этом случае трудно отличить пищеводное кровотечение от
желудочного. Профузное кровотечение может привести к тяжелой анемии и
закончиться смертью больного На фоне хронической язвы пищевода может развиться
рак.
Клиническая картина заболевания позволяет заподозрить наличие пептической язвы
пищевода. Основным рентгенологическим симптомом язвы пищевода является наличие
ниши с воспалительным валом вокруг. Можно также наблюдать усиление
перистальтики стенок пищевода, локальное расширение его просвета над язвой,
конвергенцию складок слизистой оболочки к основанию ниши Подтвердить диагноз
пептической язвы пищевода и провести дифференциальный диагноз с эзофагитом и
злокачественной опухолью помогает эзофагоскопия с биопсией. Эзофагоскопия,
эзофаготонокимографическое исследование и фармакологическая проба помогают
провести дифференциальный диагноз с ахалазией кардии При язве больших размеров
следует исключить дивертикул пищевода, для которого характерно выявляемое при
рентгенологическом исследовании постоянство его формы и величины, отсутствие
участка спастического сокращения пищевода Следует помнить о возможности развития
нервно-трофических язв при опухолях, травме и воспалительных заболеваниях
центральной нервной системы, пролежнях, а также язвах, образующихся при
туберкулезе, сифилисе и грибковых поражениях пищевода.
Лечение: большинству больных с неосложненной пептической язвой пищевода
проводят консервативное лечение диета (стол 1а, 1, "пищеводный"), дробное
питание, ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, антацидные препараты,
витамины, седативная терапия В период стихания клинических симптомов и
рубцевания язвы проводят физиотерапевтическое лечение. Всем больным рекомендуют
избегать положений, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса.
При язвенном кровотечении проводят кровоостанавливающую терапию, коагуляцию
кровоточащего сосуда через эзофагоскоп При наличии стриктуры пищевода хороший
эффект дают бужирование, дилатация Весной и осенью рекомендуют проведение
профилактических курсов лечения Хирургическое лечение показано при отсутствии
эффекта от консервативной терапии, при наличии осложнений заболевания
(перфорация, не прекращающееся обильное кровотечение, распространенные
стриктуры, отсутствие эффекта от бужирования), сочетании язвы пищевода с
недостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным или
приобретенным коротким пищеводом. Производят фундопликацию по Ниссену в
сочетании с селективной проксимальной ваготомией или при грубых анатомических
изменениях резекцию пищевода с эзофагопластикой.
