Острый медиастинит -- острое гнойное воспаление клетчатки средостения,
протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в виде
ограниченного гнойника -- абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в
результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным
телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при
несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких
флегмон шеи на клетчатку средостения.
Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к
тяжелому состоянию больных. Характерны ознобы, высокая температура тела,
тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Локализация
болей зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при
разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем
медиастините), надавливании на задние отделы ребер (при заднем медиастините).
Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном
головы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи
или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем
анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение
СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения,
при перфорации полых органов -- газ на фоне тени средостения.
Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устранение причины,
вызвавшей острый медиастинит. При открытых повреждениях с наличием инородного
тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов,
несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операций с
целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения.
Оперативное вмешательство завершают дренированием средостения. Некоторые
хирурги рекомендуют проводить лечение острых медиастинитов с помощью активной
аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в
средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят
раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с
антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более
широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной
полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной,
подавить рост микробной флоры. В зависимости от локализации гнойника
дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный,
трансстернальный или лапаротомный до-ступ. Важная роль в лечении больных
медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии,
дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному
("зондовому") питанию. "Зондовое" питание -- капельное введение жидких
питательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в
двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.
Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого
медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также
неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит,
характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения.
Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.
Клиника и диагностика: симптоматика обычно скудная -- температура тела
нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее
состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического
медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разрастание
внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавле-нием жизненно важных
органов -- верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз
основывают на данных анамнеза, выявляемого при рентгенологическом исследовании,
расширении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез,
актиномикоз, сифилис. Используют также рентгенологическое исследование с
контрастированием пищевода, верхней полой вены.
Лечение: у большинства больных медикаментозное, направленное на подавление
воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита
(противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатами и
антибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют
лучевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных
образований средостения приходится прибегать к хирургическому лечению --
удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений,
вызвавших компрессию органов.
