Ендоцервіцит
Ендоцервіцит — запалення слизової оболонки
каналу шийки матки. Збудниками можуть бути хламідії, гонококи, трихомонади,
віруси, гриби роду Candida, мікоплазми, стафілококи, кишкова паличка.
Ендоцервіцит часто поєднується з іншими запальними процесами статевих органів —
аднекситом, ендометритом і кондиломами. Проникненню мікроорганізмів у шийку
матки сприяють травми шийки під час пологів, абортів, внутріш-ньоматкові
втручання. Хламідії можуть проникати у слизову оболонку цер-вікального каналу
без попереднього пошкодження її. Характер запальної реакції залежить від
вірулентності збудника та від стану захисних сил організму, зокрема місцевого
імунітету. Тому ендоцервіцит може проходити у гострій та хронічній формі.
Перебіг захворювання залежить
також від характеру збудника. При хламідійній етіології процес первинно
проходить у стертій формі із слабо-вираженими клінічними ознаками, тому часто
набуває хронічного перебігу. Ендоцервіциту гонорейної етіології притаманна
більш чітко виражена клінічна картина, тому його частіше діагностують у гострій
фазі. Вчасно не діагностований і не лікований у початковій стадії ендоцервіцит
переходить у тривалий хронічний процес. Тривалість перебігу пов'язана з
проникненням збудників у розгалужені залози (крипти) слизової оболонки, де вони
стають менш доступними для дії місцевих лікувальних процедур.
Запальний процес у шийці матки
супроводжується набряком слизової, утворенням інфільтратів у субепітеліальному
шарі та стромі. Інфільтрати складаються з лейкоцитів, лімфоцитів та плазматичних
клітин. У хронічній стадії запальна реакція не так виражена, у місцях
відшарування епітелію починається його регенерація. Під час регенерації може
відбутися мета-плазія епітелію і часткове заміщення циліндричного епітелію
плоским.
Клініка. Для захворювань шийки матки
біль не характерний. При гострому ендоцервіциті основною скаргою хворих є
слизово-гнійні виділення, які зрідка супроводжуються тупим болем унизу живота,
попереку. Виникнення інших скарг — біль при сечовипусканні, біль
переймоподібного характеру тощо — зумовлене переважно супутніми захворюваннями
(уретритом, ендометритом, сальпінгоофоритом тощо). При огляді в дзеркалах
виявляють гіперемію довкола зовнішнього вічка і слизисто-гнійні виділення з
каналу шийки матки. Запалення шийки матки призводить до виникнення спочатку
справжньої, а згодом несправжньої ерозії шийки матки. При тривалому перебігу
захворювання запалення розповсюджується не тільки на слизову оболонку, але й на
підлеглі тканини, відбувається їх ущільнення, шийка матки гіпертрофується —
розвивається хронічний цервіцит.
Діагностика грунтується на огляді в
дзеркалах, кольпоскопії, бактеріологічному дослідженні виділень. При
кольпоскопії видно дифузну гіперемію, судинні петлі, особливо їх багато навколо
зовнішнього вічка цервікаль-ного каналу. При цитологічному дослідженні
виявляють клітини циліндричного та багатошарового плоского епітелію без ознак
атипії. Бактеріологічне дослідження необхідне для ідентифікації збудника і
призначення еті-отропного лікування.
При хронічних ендоцервіцитах і
цервіцитах, що супроводжуються гіпертрофією шийки матки, особливо за наявності
псевдоерозій, ерозованих ектропіонів, слід здійснювати оперативне лікування —
діатермоконізацію шийки матки, клиноподібну або конусоподібну ампутацію шийки
матки.
Сальпінгоофорит
Розрізняють неспецифічні та
специфічні сальпінгоофорити. Неспецифічні викликаються патогенними та
умовнопатогенними мікроорганізмами — стафілококами, стрептококами
((3-гемолітичний), ешерихіями, ентерококами, хламідіями. Нерідко збудниками є
також анаероби. Найчастіше у виникненні захворювання відіграють роль мікробні
асоціації.
Гострий сальпінгоофорит.
Запальний процес починається із слизової оболонки, поширюється на м'язову.
Труба потовщується, подовжується, стає набряклою. Разом із вмістом маткової
труби мікроорганізми проникають через абдомінальний кінець труби, вражають
серозну оболонку, покривний епітелій яєчника та прилеглу очеревину. Виникають
сальпінгоофорит та періофорит (рис. 88). Якщо фімбрії труби склеюються,
виникають мішко-подібні утвори із серозним (гідро сальпінкс) або гнійним
(піосальпінкс) вмістом. Іноді запальні утвори яєчника склеюються з утворами
труби (гідро- чи піосальпінксом) і утворюють так звану тубооваріальну пухлину.
При неспецифічних процесах відмежування проходить повільно, тому нерідко
виникають пельвіоперитоніти.
Клініка. Розрізняють декілька
стадій розвитку сальпінгоофориту. Перша — сальпінгіт без ознак подразнення
тазової очеревини, друга — з ознаками подразнення очеревини, третя — з оклюзією
маткових труб і розвитком тубооваріальної пухлини, четверта—розрив
тубооваріального утвору.
Захворювання розпочинається із
підвищення температури тіла, появи сильного болю внизу живота, ознобу,
дизуричних явищ. Можуть відзначатись напруження живота, болючість його при
пальпації. При гінекологічному дослідженні контури придатків матки визначаються
недостатньо чітко за рахунок набряку та перифокального запалення, дослідження
посилює біль. Придатки пастозні, збільшені, рухомість їх обмежена. З'являються
зміни в картині крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво,
зниження альбуміно-глобулінового індексу, підвищення С-реактивного білка,
підвищення ШОЕ. Вираженість клінічних ознак залежить від патогенності
мікроорганізму, вираженості запального процесу та характеру випоту.
Діагностика. Базується на
даних анамнезу, об'єктивного дослідження, лабораторних даних та даних
додаткових методів дослідження.
Одним з важливих методів, який
використовують для діагностики сальпінгоофориту, є ехоскопія. Діагностичну
цінність цього методу збільшує використання вагінальних датчиків.
У молодих жінок, які планують
вагітність, слід використовувати лапароскопію, тим паче, що одночасно з нею
можна проводити лікувальні процедури.
Лікування гострого сальпінгоофориту
проводиться виключно у стаціонарі. Створюється строгий постільний режим,
призначається легка для засвоєння їжа, адекватна кількість рідини. Слідкують за
функцією кишечника та сечовипусканням.
Призначають антибіотики з
урахуванням чутливості мікрофлори. До отримання результатів бактеріологічного
дослідження призначають антибіотики широкого спектра дії. Хороший ефект дає
вживання напівсинтетичних пеніцилінів. При важкому перебігу призначають
комбінації антибіотиків: кліндаміцин + хлорамфенікол, гентаміцин + лінкоміцин,
докси-циклін, клацид, цефобід, цифран, клафоран, далацин С, уназин.
При підозрі на анаеробну флору
призначають метронідазол, у важких випадках — внутрішньовенне. Після
нормалізації температури і зникнення симптомів подразнення очеревини
антибактеріальну терапію проводять ще протягом 5 днів. Здійснюють
детоксикаційну терапію, парентеральне вводять 5 % розчин глюкози, поліглюкін,
реополіглюкін, білкові препарати, середники, що коригують кислотно-лужний стан
— 4-5 % розчин бікарбонату натрію. Бажано призначати десенсибілізувальні
препарати.
З фізичних методів лікування
використовують холод на низ живота. Оптимальним методом лікування гострого
сальпінгоофориту у жінок репродуктивного віку є поєднання антибактеріальної
терапії з лапароскопічною санацією та активним дренуванням малого таза.
За наявності тубооваріальної
пухлини виправданим вважається евакуація вмісту пухлини шляхом пункції з
промиванням і наступним введенням антибіотиків через ту саму голку. Якщо,
незважаючи на евакуацію вмісту, стан хворої не покращується, необхідно
вдаватись до оперативного втручання.
У підгострій стадії
рекомендують аутогемотерапію, ін'єкції алое, ультрафіолетове опромінення,
електрофорез, вібромасаж. Ці процедури проводяться на фоні антибактеріальної
терапії під контролем клінічних та лабораторних показників. Раціональне
використання цих заходів допомагає запобігти переходу запального процесу в
хронічну стадію, виникненню необоротних змін (спайки, рубці, склероз).
Хронічний сальпінгоофорит. Найчастіше хронічний сальпінгоофо-рит
є наслідком недолікованого гострого процесу. Хронічна стадія захворювання
характеризується наявністю інфільтратів, розвитком сполучної тканини,
склеротичними процесами, втратою фізіологічних функцій труби. Нерідко при
тривалому перебігу процесу виникає непрохідність труб з утворенням спайкового
процесу навколо яєчника (рис. 89). Перитубарні та периоваріальні спайки
перешкоджають захопленню яйцеклітини.
Клінічна картина. Основні скарги хворих на
хронічний сальпінгоофорит — тупий ниючий біль внизу живота, що посилюється при
переохолодженні, перед чи під час менструації. Він іррадіює у пахові ділянки,
крижі, вагіну. Особливо відчутний біль за ходом тазових нервів (тазові
плексити, гангліоневрити, що виникли в результаті хронічного запального
процесу). Нерідко суб'єктивні відчуття не відповідають анатомічним змінам з
боку органів таза (залишкові явища). У багатьох жінок з'являються розлади
менструальної функції — олігоменорея, поліменорея, альгодисменорея тощо.
Зміни у маткових трубах та гіпофункція
яєчників призводять до безплідності або до невиношування вагітності.
Спостерігаються розлади секреторної функції — виділення, які нерідко бувають
проявами супутніх захворювань — ендоцервіциту, кольпіту. Частина жінок
скаржиться на розлади статевої функції — зниження лібідо, болючий коїтус.
Трапляються порушення функції суміжних органів (бактеріурія, цистит),
гепатобіліарної системи.
Перебіг хронічних
сальпінгоофоритів тривалий, з чергуванням загострень, що виникають на тлі
переохолодження, перевтоми та інших факторів, з ремісіями. При такому
перебігові у процес втягується нервово-ендокринна система, і захворювання
набуває полісистемного характеру. Загострення захворювання може проявлятися у
двох варіантах: зростає секреція — ексудативний процес у придатках, посилюється
їх болючість, підвищується кількість лейкоцитів, прискорюється ШОЕ; у другому
варіанті на перший план виступають загальні симптоми: посилення суб'єктивних
больових відчуттів, погіршання самопочуття, зниження працездатності. Іноді спостерігаються
невротичні реакції — результат порушень у нервовій системі, що виникли
внаслідок тривалого запального процесу.
Діагноз. Правильно зібраний анамнез
(виявлення перенесених після абортів запальних процесів, ускладнених пологів,
внутрішньоматкових процедур, провокуючих факторів) дає можливість запідозрити
наявність хронічного запального процесу. При цьому слід пам'ятати, що первинний
хронічний перебіг сальпінгоофориту трапляється більше ніж у 60 % випадків.
Гінекологічне дослідження не
завжди дає чіткі дані, за якими можна судити про наявність хронічного
запального процесу. Необхідно звернути увагу на стан придатків матки,
крижово-маткових зв'язок, стінок таза. Іноді визначаються грубі анатомічні
зміни — при наявності гідросальпінкса, пе-ритубарних та періоваріальних спайок.
Із додаткових методів обстеження використовують ультразвуковий, ендоскопічний
(лапаро- та кульдоскопія) та гістеросальпінгографію. УЗД дозволяє діагностувати
хронічний сальпінго-офорит у випадку наявності грубих анатомічних змін, рідини
в маткових трубах. Лапароскопія повинна проводитись у хворих із безплідністю,
больовим синдромом, при тривалому і безуспішному лікуванні. Лапароскопічна
картина при хронічному сальпінгоофориті має такі ознаки: порушення прохідності
маткових труб, їх гіперемія, перитубарні спайки, гідросальпінкси, вузлуватий
сальпінгіт. Діагностична точність гістеросальпінгографії при хронічному
сальпінгоофориті недостатня, проте використання її обов'язкове для початкової
оцінки органів малого таза при безплідності.
Використовуючи ці методи
діагностики, слід виключити захворювання, що нерідко перебігають з подібною до
сальпінгоофориту картиною, а саме: зовнішній ендометріоз, міома матки із
запальними змінами, кісти, кістоми.
Лікування хронічного
сальпінгоофориту проводиться з урахуванням патогенезу та клінічних проявів. Воно повинно
спрямовуватись на досягнення протизапального та знеболювального ефекту,
підвищення захисних сил організму, відновлення порушених функцій статевого
апарату, нервової та ендокринної систем.
Лікування антибіотиками
проводиться лише в окремих випадках, а саме: у період загострення, якщо у
клінічній картині переважають ознаки запальної реакції; якщо під час гострої
або підгострої стадії не проводилась раціональна терапія антибіотиками; під час
проведення фізпроцедур чи введення препаратів, що можуть спровокувати
загострення (продігіозан, тканинні препарати). Із протизапальних препаратів
призначають нестероїдні — вольтарен, бутадіон. З метою підвищення захисних сил
організму вживають імуномодулятори —декарис, Т-активін. Також слід проводити
тканинну терапію — ФІБС, алое, аутогемотерапія.
Велике значення має
знеболювання, як медикаментозне, так і голкорефлексотерапія, психотерапія.
Особливе місце у лікуванні хронічних саль-пінгоофоритів посідають фізичні
методи лікування, які можна використовувати як під час ремісії, так і в період
загострення. Під час загострення процесу фізіотерапію проводять у стаціонарі, а
під час ремісії її можна призначити в амбулаторних умовах чи умовах денного
стаціонару.
