Фолиеводефицитная анемия
Фолиеводефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий. Развитие мегадобластного типа кроветворения обусловлено тем, что при дефиците фолиевой кислоты нарушается влияние витамина В,д на синтез ДНК.
Показатели нормального обмена фолиевой кислоты'.
• Суточная потребность в фолиевой кислоте — 100-200 мкг.
• Общее количество поступающей с пищей фолиевой кислоты при полноценном питании — 500-600 мкг/сут.
• Общее содержание фолатов в организме — 5-10 мг.
• Количество фолатов в печени (депо фолатов) — 2.5-5 мг.
• Срок, в течение которого депо обеспечивает потребность в фолиевой кислоте при прекращении ее поступления в организм —
4-5 мес.
• Суточная экскреция фолатов с мочой — менее 10 нг.
• Содержание фолатов в сыворотке крови — 6-20 нг/мл.
• Содержание фолатов в эритроцитах — 160-640 нг/мл.
• Количество фолатов, всасывающихся в кишечнике — 400-480 мкг/сут
Этиология
Недостаточное поступление фолатов с пищей
Алиментарная недостаточность фолатов — частая причина фолие-водефицитной анемии. Она развивается при недостаточном употреблении в пищу овощей и фруктов, мяса и других продуктов, содержащих фолаты, а также при неправильной их кулинарной обработке. Фолиеводефицитная анемия может развиваться у детей грудного возраста при вскармливании козьим молоком, различными питательными смесями, содержащими очень мало или совсем не содержащими фолатов; при исключении из рациона овощей, фруктов, мяса.
Нарушение всасывания фолатов в тонком кишечнике
• Причины, обусловливающие нарушение всасывания фолатов в кишечнике, аналогичны тем, которые нарушают всасывание витамина Вц:
• врожденные нарушения транспорта фолатов через стенку тонкой кишки;
• обширная резекция тонкой кишки, особенно тощей;
• энзимодефицитные энтеропатии (глютеновая энтеропатия — це-лиакия, дисахарозодефицитные энтеропатии);
• синдром мальабсорбции различного генеза (энтерит, экссудатив-ная гипопротеинемическая энтеропатия, болезнь Уиппла, амило-идоз кишечника, болезнь Крона и др.);
• синдром «слепой кишки» (см. гл. «Вц-дефицитная анемия»);
• опухолевые заболевания тонкого кишечника.
Повышенная потребность в фолатах
Повышенная потребность в фолатах наблюдается у детей любого возраста, но особенно часто у детей первого года жизни, а также в периоды интенсивного роста, полового созревания. Повышенная потребность в фолатах характерна для беременности, хронических воспалительных заболеваний, хронических гемолитических анемий, эк-сфолиативного дерматита, злокачественных новообразований, в том числе гемобластозов.
Хроническая алкогольная интоксикация
Алкоголь нарушает всасывание фолатов в тонком кишечнике, поэтому хроническое злоупотребление алкоголем может приводить к фолиеводефицитной анемии.
Повышенная потеря фолатов
Может наблюдаться при тяжело протекающем циррозе печени (уменьшается депо фолатов в печени), гемодиализе, сердечной недостаточности.
Прием лекарственных препаратов
Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие фо-лиеводефицитной анемии. Механизм действия препаратов при этом
различен:
• нарушение всасывания и использования фолиевой кислоты вызывают циклосерин (антибактериальный препарат для лечения туберкулеза и инфекций мочевыводящих путей); противосудорож-ные средства (дифенилгидантоин или дифенин, гексамидин или примидон, фенобарбитал); метформин (бигуанид для лечения сахарного диабета II типа);
• угнетение фермента дигидрофолатредуктазы вызывают хлоридин, пентамидин, бактрим, бисептол, сульфалазин (антиинфекционные средства), аминоптерин и метотрексат (цитостатические препараты), триамтерен (калийсберегающийдиуретик);
• угнетение синтеза пиримидинов наблюдается при лечении цитос-
татиком 5-фторурацилом;
• угнетение фермента рибонуклеотидредуктазы вызывают цитоста-тики цитозин-арабинозид, гидроксимочевина (гидреа), широко применяемые для лечения гемобластозов.
Наследственный дефицит ферментов
Наследственный дефицит ферментов дигидрофолатредуктазы, 5-ТН-трансферазы, формиминотрасферазы приводит к нарушению всасывания и метаболизма фолатов и развитию фолиеводефицитной анемии.
Патогенез
Вышеприведенные этиологические факторы приводят к уменьшению образования активной формы фолиевой кислоты — 5,10-мети-лентетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидин-монофосфата из уридинмонофосфата. В итоге нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках и развивается мегалобластная анемия.
Клиническая картина
Заболевание чаще всего развивается у детей, лиц молодого возраста и у беременных женщин.
Больные предъявляют жалобы, характерные для анемии любого ге-неза — отмечается неспецифический анемический синдром (общая слабость, снижение трудоспособности, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, головокружение, потемнение в глазах). Однако, в отличие от Вц-дефицитной анемии отсутствуют жалобы, обусловленные поражением нервной системы, больных не беспокоят ощущения ползания мурашек по ногам, онемение ног, нарушения чувствительности. Нет также жалоб, обусловленных глосситом (болей и жжения в языке). При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, субикге-
ричность.
При исследовании внутренних органов можно обнаружить небольшое увеличение селезенки (непостоянный признак) и синдром
миокардиодистрофии (приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум на верхушке, нарушение фазы реполяри-зации миокарда левого желудочка на ЭКГ в виде снижения амплитуды зубцов Т).
В отличие от Вц-дефицитной анемии для фолиеводефицитной анемии характерно отсутствие атрофического глоссита, атрофического гастрита и ахилии (у некоторых больных желудочная секреция может быть умеренно снижена).
Неврологическая симптоматика фуникулярного миелоза при фолиеводефицитной анемии отсутствует, так как столбы спинного мозга не поражаются.
Л. И. Идельсон (1985) указывает на возможность обострения шизофрении и эпилепсии при развитии фолиеводефицитной анемии, особенно, если больные эпилепсией принимают дифенин.
Лабораторные данные
Общий анализ крови — характерны те же признаки, что и при Вц-дефицитной анемии: гиперхромная анемия, макроцитоз эритроцитов, снижение количества ретикулоцитов, лейкопения, тромбоцито-пения, гиперсегментация нейтрофилов.
Биохимический анализ крови — может наблюдаться увеличение количества неконъюгированного билирубина (вследствие гемолиза эритроцитов), снижение содержания фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.
Миелограмма — характерна гиперплазия красного кроветворного ростка, появление большого количества мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.
анемии и не окрашиваются при фолиеводефицитной анемии.
Проба с
гистидином — больной принимает
Диагностические критерии фолиеводефицитной анемии
1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия, мак-роцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения, тромбоцитопения.
2. Миелограмма — обнаружение мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.
3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.
4. Отсутствие фуникулярного миелоза.
5. Нормальное содержание в крови витамина B12,.
6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.
7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты.
Фолиеводефицитную анемию необходимо дифференцировать с теми же заболеваниями, что и Β,,-дефицитную анемию
