ПОНОС
Понос (диарея) - учащенное или однократное опорожнение кишечника с
выделением каловых масс. Понос может быть проявлением заболеваний кишеч-
ника или других органов или систем. Среди заболеваний кишечника, в кли-
нической картине которых диарея является ведущим симптомом, выделяют
следующие группы: 1) инфекционные: а) острые (дизентерия, холера,
сальмонеллез и др.), б) хронические (туберкулез, сифилис кишечника); 2)
протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, трихомоноз и др.);
3) гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез, стронгилоидоз и
др.); 4) неспецифические воспалительные процессы (энтерит, энтероколитб
язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулит и др.); 5) дисбактериоз (ос-
ложнение антибактериальной терапии, микозы, бродильная и гнилостная дис-
пепсия); 6) дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз, кишеч-
ная липодистрофия, целиакия-спру, экссудативная энтеропатия, коллагенозы
и др.); -) токсические воздействия (уремия, отравление солями тяжелых
металлов, алкоголизм, медикаментозная интоксикация); 8) новообразования
(рак и диффузный полипоз толстой кишки, лимфогранулематоз, лимфосаркома
кишечника); 9) состояния, приводящие к уменьшению всасывательной поверх-
ности кишечника (резекция толстой кишки, желудочно-толстокишечные и тон-
ко-толстокишечные фистулы); 10) функциональные расстройства кишечника
(синдром раздраженной кишки, дискинезии кишечника, состояние после ство-
ловой ваготомии); II) кишечные энзимопатии (врожденное или приобретенное
нарушение переваривания и всасывания дисахаридов, лактазная или дисаха-
ридазная недостаточность).
Диарея может возникать при заболеваниях других органов и систем: 1)
болезнях желудка, сопровождающихся снижением секреторной функции (хрони-
ческий атрофический гастрит, рак, постгастрорезекционные расстройства)"
2) болезнях поджелудочной железы, приводящих к снижению внешнесекретор-
ной функции органа (хронические панкреатиты, опухоли); 3) болезнях пече-
ни и желчных путей, осложняющихся ахолией (вследствие развития механи-
ческой желтузи); 4) болезнях почек, сопровождающихся уремией; 5) болез-
нях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз, аддисонизм и др.)
и гормонально-активных опухолях (карциноид, гастринома или синдром Зол-
лингера - Эллисона, синдром Вернера - Моррисона или панкреатическамя хо-
лера и др.); 6) коллагеновых заболеваниях (системная склеродермия, дер-
матомиозити др.); -) авитаминозах (пеллагра, бери-бери и др.); 8) аллер-
гических реакциях; 9) неврозах.
Основные патогенетические механизмы диареи сводятся к двум основным
факторам: это ускоренный пассаж содержимого по кишечнику вследствие
нервных и гуморальных воздействий (раздражения интрамуральных нервных
сплетений или нарушения центральной регуляции кишечной моторики) и за-
медленное всасывание жидкости из просвета кишки вследствие нарушения
проницаемости кишечной стенки и резких сдвигов в регуляции осмотических
процессов в кишечнике.
При поносе всасывание воды и электролитов обычно снижено, секреторная
функция кишечника может быть повышена, моторная активность его, особенно
дистальных отделов толстой кишки, чаще снижена. В ряде случаев понос
обусловлен усилением пропульсивной кишечной моторики (при воздействии
некоторых психогенных факторов). При диарее опорожнение кишечника может
быть однократным или многократным в течение суток, обильным или скудным
в зависимости от причины, вызвавшей понос, а также от локализации основ-
ного патологического процесса в кишечнике?
С целью уточнения причины поноса необходимо выяснить частоту и харак-
тер стулаб время позывов к дефекации, наличие тенезмов, возраст, в кото-
ром возникла диарея, частоту и длительность ремиссий, влияние болезни на
работоспособность и массу тела больного, перенесенные в прошлом операции
и заболевания.
Внезапно начавшийся бурный понос с частым стуломб тенезмами прежде
всего подозрителен на острые кишечные инфекции. В ряде случаев остро на-
чавшийся понос может быть обусловлен изменениями пищевого режима или
приемом раздражающих кишечник средств (в том числе слабительных) или же
является первым признаком хронических неспецифических заболеваний кишки
и ее функциональных расстройств. Нередко дифференциально-диагностическое
значение имеет уточнение времени суток, в которое у больного возникает
понос. Ночная диарея почти всегда оказывается органической, а диарея в
утренние часы может быть чаще функциональной.
Частота стула при поносе может быть различной - от однократных исп-
ражнений до многократных, по нескольку десятков раз в сутки. У больных с
поражением тонкой кишки (энтеритом) стул ниже, чем при колите. Наиболее
частый стул наблюдается при поражении дистального отдела толстой кишки.
Большой разовый объем кала бывает только у больных с нормальной функцией
дистального отдела толстой кишки. Патологический процесс при этом лока-
лизуется в тонкой кишке либо в проксимальном отделахб характерен для
больных энтеритом, хроническим панкреатитом. У этих больных не отмечает-
ся ни императивных позывов к дефектами, ни тенезмов во время дефекации.
Понос при поражении дистальных отделов толстой кишки характеризуется
частыми и императивными позывми к дефекацииб малым разовым объемом кала,
часто содержанием в нем крови и слизи. Это чаще всего наблюдается у
больных колитом, у которых количество кала обычно скудное.
При поражении тонкой кишки нарушается всасывание пищевых веществ, в
результате чего в проксимальные отделы толстой кишки поступает больший,
чем обычноб объем химуса. Если резервуарная функция толстой кишки не из-
менена, то частота стула у больного не превышает 2-3 раза в сутки. Одна-
ко суточный и разовый объем и масса стула оказываются значительно больше
нормального.
Болевые ощущения при поражениях тонкой кишки локализуются всегда в
околопупочной области. Поражение проксимальных отделов толстой кишки
сопровождается болью чаще всего в правой подвздошной области с усилением
после еды. При поражении дистальных отделов толстой кишки боль локализу-
ется в левой подвздошной области с иррадиацией в крестец. Она значи-
тельно ослабевает после дефекации или отхождении газов. В некоторых слу-
чаях понос чередуется с запором, чаще при функциональных расстройствахб
злоупотреблении слабительными средствами, при раке толстой кишки, при
хроническом (привычном) запоре, когда вследствие длительного пребывания
каловых масс в кишечнике происхоодит повышенное образование слизи с вы-
делением жидких испражнений.
Ценную диагностическую информацию можно получить при учете симптомов,
сопутствующих диарее. Так, тенезмы, возникающие до и после дефекации,
чаще наблюдаются при поражении дистальных отделов толстой кишки (язвен-
ный колит, рак и полипоз, дизентерия и др.), непрекращающийся понос с
кратковременными "приливами" (пурпурное окрашивание лица) характерен для
карциноидного синдрома, понос со вздутием и урчанием для энтероколита;
при диарее, обусловленной патологией эндокринных желез, выявляются дру-
гие признаки эндокринопатий; понос при коллагеновых болезнях сопровожда-
ется характерными изменениями кожи, внутренних органовб опорно-связочно-
го аппарата и др.
Значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывают осмотр и
исследование кала. Светлые и пенистые испражнения без примеси слизи и
крови типичны для бродильной, а кашицеобразные или жидкие темно-коричне-
вые с острым гнилостным запахом для гнилостной слизи может быть при ост-
ром или хроническом энтероколите. При ряде патологических состояний из-
меняется цвет кала, который определяется качественным составом пищи,
степенью ее обработки ферментами, наличием примесей. Обесцвеченные бело-
вато-серые испражнения бывают при ахолии (обусловленной механической
желтухой), иногда такой цвет приобретает кал при обильной примеси гноя и
слизи. Дегтеобразные испражнения появляются при кровотечении из верхних
отделов пищеварительного тракта, при кровотечении из дистальных отделов
кал имеет ярко-красный или темно-красный оттенок. Черный цвет кала ха-
рактерен для отравления ртутью. Окраска испражнений изменяется при прие-
ме некоторых лекарств, содержащих висмут, активированный уголь и др.
(викалин, аллохол, карболен и т.п.). Примесь в кале видимых непереварен-
ных остатков пищи может свидетельствовать о резком ускорении прохождения
пищи по желудочно-кишечному тракту, что чаще наблюдается при энтероколи-
те, после резекции тонкой кишки и при свищах пищеварительного тракта и
реже при функциональных расстройствах кишечника и секреторной недоста-
точности желудка или поджелудочной железы.
При тяжелой острой диарее со значительной потерей воды и электролитов
за короткий промежуток времени могут появиться признаки обезвоживания
организма и нарушения кровообращения.
Диагноз. Выяснение причины поноса иногда связано со значительными
трудностями. При остром поносе ведущее значение приобретают эпидемиоло-
гические данные и результаты бактериологического исследования кала (при
подозрении на кишечные инфекции). Во всех остальных случаях для установ-
ления диагноза нередко необходимо полное обследование больного: пальце-
вое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (или колоноскопия по
показаниям) с прицельной биописией, рентгенологическое исследование пи-
щеварительного тракта (включая ирригоскопию), лабораторное исследование
кала.
Неотложная помощь. Обычно за помощью при поносе обращаются лишь в
случаях многократного обильного опорожнения кишечника, сопровождающегося
резким упадком сил, плохим самочувствием, повышением температуры тела,
сильной болью в животе или появлением в испражнениях значительной приме-
си крови.
При острой диарее назначают симптоматическую терапию: 1) антидиарей-
ные средства, 2) голод, диету; 3) восполнение потерь жидкости и электро-
литов, а также мероприятиях, направленные на лечение основного заоолева-
ния. Из противопоносных средств назначают по 0,3 г дерматола вместе с
0,3 г карооната кальция 3 раза в день, реасек по 1 - 2 таблетки 3 раза в
день. При диарее с повышенной моторной функцией толстой кишки (импера-
тивных позывах) применяют антихолинергические средства: атропина сульфат
в 0,1% растворе подкожно 0,5-1 мл или внутрь по 8-10 капель либо в таб-
летках по 0,5 мг 2-3 раза в сутки; препараты, содержащие белладонну
(таблетки "Бекарбон", "Бесалол", "Бепасал", "Беллалгин) и др. 2-3 раза в
день), метацин (0,1% раствор под кожу - 1 - 2 мл 2-3 раза в день или
таблетки - по 2 мг 2-3 раза в сутки), платифиллин (подкожно 1-2 мл 0,2%
раствора, внутрь 10-15 капель 0,5% раствора или таблетки по 5 мг 2-3 ра-
за в день).
В тяжелых случаях необходима коррекция водно-электролитных
расстройств, потому что чем более выражена диареяб тем в большей степени
электролитный состав кала приближается к составу плазмы крови. Для воз-
мещения потерянной жидкости и электролитов (в тяжелых случаях при мно-
гократном водянистом поносе) следует немедленно струйно внутривенно
ввести теплый (38-400 стерильный солевой раствор Филлипса N 1 или любой
другой изотонический солевой раствор из расчета 2/3 изотонического раст-
вора хлорида натрия на 1/34,5% гидрокарбоната натрия. Если дегидратация
начала выходить за рамки острого процессаб целесообразно добавить 1%
раствор хлорида калия с содержанием калия до +-8 г. Однако калий реко-
мендуется вводить только после того, как диурез станет близким к норме?
В дальнейшем при проведении подобной терапии необходимо ежедневно конт-
ролировать экскрецию калия с мочой? Для поддержания водного равновесия
больной должен получать 5% раствор глюкозы по 500 мл каждые +-8 ч.
Больным с выраженным обезвоживанием в продолжающейся жидкой диареей не-
обходимо ввести в течение 11 /2-2 и от 3 до 5 л жидкостей. Более 4/5
этого объема в виде неколлоидных растворов (соли и глюкоза) и/5-в виде
плазмы или (в крайнем случае) плазмозаменителей.
При лечении хронической диареи рекомендуются адсорбенты и другие пре-
параты, повышающие вязкость кишечного содержимого (карбонат кальция в
сочетании с препаратами висмута, особенно с дерматолом). В ряде случаев,
даже при отсутствии признаков секреторной недостаточности желудка и под-
желудочной железы, хороший эффект дают ферментные препараты (панзинорм,
фестал, панкурмен, трифермент, абомин по 1 - 2 таблетки 3 - 4 раза в
день). При длительном поносе неинфекционной природы изменяется кишечная
микрофлора (дисбактериоз), возникают признаки суперинфекции, поэтому це-
лесообразно включать в терапию производные 8-оксихинолина (энтеросептол,
интестопан по 1-2 таблетки 3-4 раза в день), а также трудноадсорбируемые
сульфаниламиды (бисептол, салазопиридазин и др.). Диета зависит от ос-
новного заболевания.
Госпитализация. В случаях тяжелой острой диареи или выраженного
обострения хронического поноса при явлениях интоксикации, обезвоживания,
сердечно-сосудистой слабости необходима госпитализация больного в тера-
певтическое отделение (при исключении инфекционного заболевания). Госпи-
тализация больных с хроническим поносом осуществляется в плановом поряд-
ке в специализированное (гастроэнтерологическое или проктологическое)
отделение.
