ГЕМОРАГІЧНИЙ
ШОК В АКУШЕРСТВІ
Терміном геморагічний шок в акушерстві прийнято
називати стан, зумовлений гострою масивною крововтратою під час вагітності, в
пологах чи післяпологовому періоді, який характеризується різким зниженням
об'єму циркулюючої крові (ОЦК) і кровопостачання тканин. Розвиток геморагічного
шоку є наслідком декомпенсації захисних сил організму. Порушення гемодинаміки,
як відповідь організму на крововтрату, залежить не лише від об'єму крововтрати,
а й від вихідного стану організму. При наявності у вагітних і роділь
екстрагенітальної патології (вади серця, захворювання нирок, цукровий діабет),
гестозів, анемії в організмі уже є порушення, що знижують його толерантність до
крововтрати.
Фізіологічною вважають крововтрату, що не
перевищує 0,5% маси тіла. Патологічна крововтрата може бути компенсованою і
декомпенсованою. При відносно невеликій крововтраті (біля 500 мл, що не
перевищує 10% об'єму циркулюючої крові, або 0,89% маси тіла), в організмі
відбувається компенсація за рахунок підвищення тонусу венозних судин. При цьому
частота серцевих скорочень, AT суттєво не змінюються. При декомпенсованій
крововтраті (об'ємом більше 1% маси тіла, або більше 20% ОЦК — 1000 мл і вище)
у роділь та породіль відбувається порушення адаптаційних механізмів.
Декомпенсована крововтрата проявляється різкою блідістю шкірних покривів,
прискоренням пульсу, зниженням AT, запамороченням. Шкірні покриви блідо-ціанотичні,
іноді навіть «мармурового» кольору, вологі на дотик. Розвивається задишка.
У клініці розрізняють три ступені шоку.
Шок І ступеню (компенсований шок). Розвивається
при зниженні ОЦК на 20% (крововтраті 1% маси тіла). Систолічний AT при цьому знижується
до
Шок II ступеню (декомпенсований зворотний шок).
Розвивається при крововтраті, що складає 25-30% ОЦК (1,5% маси тіла).
Спостерігається виражена блідість шкірних покривів, похолодіння кінцівок,
акроціаноз. Тахікардія до 120 уд/хв., глухість серцевих тонів, задишка.
Систолічний AT падає до 100-
Шок III ступеню. Виникає при крововтраті, що
складає більше 35% ОЦК (більше 2% маси тіла). Клінічно він проявляється різкою
блідістю і похолодінням шкірних покривів, частим поверхневим диханням,
ступором, розширенням зіниць. Систолічний тиск нижчий
Якщо крововтрата сягає більше 50% об'єму
циркулюючої крові, розвивається глибока кома. Пульс стає нитковидним, більше
140 уд/хв., AT не визначається. Про незворотність процесу свідчить некерована
гіпотензія та анурія.
Діагностика геморагічного шоку в більшості
випадків не є важкою, проте нерідко недооцінюють ступінь шоку, що має значення
для своєчасного і адекватного лікування. Для оцінки ступеню порушення
гемодинаміки необхідно користуватись описаними симптомами (колір і температура
шкірних покривів, величина AT, частота пульсу, шоковий індекс, наповнення
підшкірних вен кінцівок та шиї, погодинний діурез). Мають значення також
показники гемоглобіну, гематокритне число. Якщо є можливість, бажано визначити
коагулограму, кислотно-лужний стан крові, а також електролітний стан.
Лікування шоку повинно бути комплексним,
починатись якомога раніше і проводитись з урахуванням причини, що викликала
кровотечу.
Реанімаційні заходи при шоку можна розділити на 3
групи:
1. Акушерські втручання з метою зупинки кровотечі.
2. Анестезіологічні заходи, спрямовані на
адекватне знеболення і безпеку акушерських та хірургічних втручань.
3. Безпосередні заходи, спрямовані на виведення
хворої з шоку.
При крововтраті, що перевищила фізіологічну, до
прибуття лікаря акушерка чи медсестра за вказівкою акушерки повинна зробити
венепункцію і налагодити вливання кровозамінників. Одночасно слід, по
можливості, зупинити кровотечу (ручне відшарування плаценти, ручна ревізія
порожнини матки, масаж матки на кулаці, введення утеротонічних засобів).
Операцією ручного відшарування плаценти, ручної ревізії порожнини матки повинна
володіти не лише акушерка, а й медсестра. Після прибуття лікаря, акушерка і
медсестра повинні негайно і кваліфіковано виконувати його розпорядження.
Слід пам'ятати, що для результатів лікування має
значення не лише повнота, а й швидкість відновлення крововтрати. Основою
лікування шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, яка повинна забезпечити:
1. Відновлення ОЦК і ліквідацію гіповолемії.
2. Усунення порушень мікроциркуляції.
3. Ліквідацію гіпопротеїнемії.
4. Нормалізацію рівня електролітів і
кислотно-лужного стану крові.
5. Усунення гемокоагуляційних порушень.
Для забезпечення першої умови необхідно вводити
кров і кровозамінники. Оскільки має значення швидкість відновлення крововтрати,
при декомпенсованому шокові слід мобілізувати дві магістральні вени і
трансфузію проводити струминна. Якщо AT 70/40 мм рт. ст. і нижче, вдаються до внутрішньоартеріального
нагнітання крові, а після підвищення його до 80/50
продовжують внутрішньовенне введення. При
крововтраті 1000 мл об'єм трансфузії має бути в 1,5 рази більший; при 1500 мл —
в 2 рази; при 2000- мл і більше — в 2,5 рази. Швидкість, з якою необхідно
відновлювати ОЦК, має бути такою, щоб 75% втраченої крові були відновлені у
перші 1,5-2 години від початку кровотечі. Співвідношення компонентів трансфузії
має бути таким: донорська кров — 60%, нативні білки і колоїдні розчини — 20%,
розчини глюкози і збалансовані розчини електролітів — 20%. Використовують
консервовану донорську кров (бажано з терміном зберігання не більше 3 діб),
плазму (суху або заморожену), поліглюкін, реополіглюкін, глюкозо-новокаїнову
суміш. Надмірну рідину виводять за допомогою форсованого діурезу (маніт 2 г/кг
маси тіла, фуросемід чи лазікс до 40 мг), форсований діурез проводять лише
після поповнення крововтрати.
У гострій стадії обов'язково вводять
глюкокортикоїди (гідрокортизон, дексазон, преднізолон). До комплексу лікувальних
заходів повинні входити серцеві засоби (0,06% розчин корглікону, 0,05% розчин
строфантину); антигістамінні препарати (1% дімедролу, 2,5% дипразину, 2% розчин
супрастину). Спазм периферичних судин знімають введенням но-шпи (4 мл 2%
розчину), еуфіліну (10 мл 2,4% розчину), пентаміну (1 мл 0,5% розчину).
Метаболічний ацидоз усувають шляхом краплинного
введення 200-250 мл 5% натрію гідрокарбонату. Порушення електролітного балансу
відновлюють шляхом внутрішньовенного введення калію та магнію.
При стійкій утраті судинного тонусу вводять
норадреналін (1 мл 0,1% розчину) або дофамін (100 мг) в 150-200 мл ізотонічного
розчину хлориду натрію. При необхідності хвору переводять на штучну вентиляцію
легень. Введення лікувальних доз розчинів і ШВЛ проводять до повного
відновлення мікроциркуляції, функції дихальної, серцево-судинної системи,
повної стабілізації всіх показників гемодинаміки.
Слід пам'ятати, що хвора у стані шоку повинна бути
у теплому приміщенні, її доцільно зігрівати. Не можна після виведення з шоку
одразу транспортувати хвору з ліжка на ліжко, треба максимально виключити
подразнення. Особливо ретельно у післяшоковому періоді необхідно слідкувати за
диханням, пульсом, AT.
