Основа нервной деятельности — рефлекс. Существует большое количество разнообразных рефлексов: от простых до самых сложных, от врожденных до приобретенных. Все рефлексы могут быть подразделены на две группы: безусловные и условные; однако между теми и другими существует зависимость, обусловленная историей развития.
В основе рефлекторной деятельности лежит: 1) восприятие раздражения и 2) перенос его на реагирующий орган. Первое осуществляется рецепторными, афферентными, или чувствительными аппаратами; второе — эфферентными, или двигательными. Те элементы нервной системы, которые осуществляют превращение раздражения в ответную реакцию, т. е. обеспечивают рефлекс, именуются рефлекторной дугой. Следовательно, каждый рефлекс имеет соответствующую ему рефлекторную дугу.
Рефлекторная дуга коленного рефлекса.
По месту приложения раздражения рефлексы могут быть разделены на рефлексы поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (сухожильные, периостальные). Поверхностные рефлексы, вызываемые раздражениями, наносимыми на поверхностные ткани организма, вызываются прикосновением, штрихом, уколом. Глубокие рефлексы, получаемые в ответ на раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями глубоких тканей, вызываются обычно ударом перкуссионного (лучше специального неврологического, более тяжелого) молоточка или растяжением сухожилий и мышц.
У человека количество безусловных рефлексов, которые могут быть вызваны теми или иными раздражениями, достаточно велико. Наибольшего внимания заслуживают те из них, которые отличаются значительным постоянством. Поэтому ограничимся рассмотрением только той небольшой части рефлексов, которые постоянно исследуются в неврологической практике и входят в обязательную программу исследования нервной системы. В своем изложении мы будем придерживаться порядка исследования сверху вниз, обозначая наименование рефлекса, характер реакции, рефлекторную дугу и методику вызывания.
Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги. Относится к глубоким, периостальным рефлексам. Ответной реакцией является смыкание век (m. orbicularis oculi). Рефлекторная дуга: r. ophthalmicus (I ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро n. trigemini, двигательное ядро n. facialis, n. facialis.
Корнеальный рефлекс получается в результате осторожного прикосновения ваткой или мягкой бумажкой к роговице над радужной оболочкой (но не над зрачком); рефлекс поверхностный, со слизистой оболочки. Двигательная реакция заключается в том же смыкании век; рефлекторная дуга та же, что и у надбровного рефлекса[1].
Нижнечелюстной, или мандибулярный, рефлекс (Бехтерева) вызывается постукиванием молоточком по подбородку или по шпаделю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом рте. Рефлекс глубокий, периостальный. Ответной реакцией является сокращение жевательных мышц (m. masseteris), вызывающее смыкание челюстей (поднятие нижней челюсти). Рефлекторная дуга: чувствительные волокна r. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро тройничного нерва, двигательное его ядро в мосту, двигательные волокна той же III ветви n. trigemini. Рефлекс не отличается большим постоянством в норме и резко повышается в патологических случаях (при псевдобульбарном параличе).
Глоточный рефлекс вызывается прикосновением бумажкой к задней стенке зева; наступают глотательные, иногда кашлевые и рвотные движения. Рефлекторная дуга: чувствительные волокна и ядро IX и Х нервов (nn. glosso-pharyngeus и vagus), двигательное ядро и волокна IX и Х нервов.
Рефлекс мягкого нёба (нёбный) получается в результате прикосновения к мягкому нёбу; ответной реакцией является поднятие последнего и язычка. Рефлекторная дуга та же, что и глоточного рефлекса.
Глоточный и нёбный рефлексы не отличаются большим постоянством и могут отсутствовать у здоровых лиц. Диагностически ценным является одностороннее понижение или отсутствие рефлекса; поэтому надлежит касаться порознь правой и левой сторон слизистой мягкого нёба и зева. Оба рефлекса относятся к числу поверхностных, со слизистых оболочек.
Сгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m. bicipitis, вызывается ударом молоточка по сухожилию двухглавой мышцы в локтевом сгибе. Ответной реакцией является сокращение названной мышцы и сгибание в локтевом суставе. Рефлекторная дуга: n. musculo-cutaneus, V и VI шейные сегменты спинного мозга. Глубокий, сухожильный рефлекс. Для вызывания его исследующий берет своей левой рукой кисти исследуемого и сгибает его руки в локтевых суставах. Мускулатура рук должна быть расслаблена, не напряжена. Удар молоточком наносится коротко, отрывисто и притом точно по сухожилию двухглавой мышцы (можно предварительно ощупать его пальцем). Понятно, что удар должен быть одинаковой силы при исследовании правой и левой руки. Иногда выгодно большим пальцем левой руки прощупать сухожилие, прижать его мякотью концевой фаланги, и удар молоточком нанести на ноготь большого пальца исследующего. Предплечье исследуемого покоится в этом случае на левом предплечье исследующего.
Разгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m. tricipitis, получается в результате удара молоточком по сухожилию трехглавой мышцы, что вызывает ее сокращениеи разгибание предплечья в локтевом суставе; удар наносится на 1,5 — 2 см выше olecranon. Исследуется рефлекс следующим образом: кисть захватывается левой рукой исследующего, рука исследуемого не напряжена и согнута в локтевом суставе под прямым, иногда лучше под слегка тупым углом. Можно рефлекс исследовать и другим способом: взять руку исследуемого за плечо несколько выше локтя и держать ее, требуя полного расслабления мускулатуры; предплечье и кисть должны свисать свободно: сгибание в локтевом суставе под прямым или слегка тупым углом; после этого следует удар молоточком над olecranon. Рефлекторная дуга рефлекса: n. radialis, VII и VIII шейные сегменты спинного мозга; рефлекс глубокий, сухожильный.
Пястно-лучевой, или карпо-радиальный, рефлекс вызывается ударом молоточка по processus styloideus луча и заключается в сгибании в локтевом суставе, пронации и сгибании пальцев. Не все названные реакции получаются постоянно: наиболее отчетливо обычно выражена пронация. При вызывании рефлекса рука исследуемого должна быть согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе, кисть должна находиться в среднем положении между супинацией и пронацией. Кисть либо захватывается левой рукой исследующего и удерживается на весу, либо обе руки свободно и симметрично располагаются в нужном положении на бедрах сидящего исследуемого.
Рефлекторная дуга: mm. pronatores, flexores digitorum, brachio-radialis и biceps; nn. medianus, radialis и musculo-cutaneus; V, VI, VII и VIII шейные сегменты спинного мозга. Рефлекс глубокий, периостальный.
Лопаточно-плечевой рефлекс (Бехтерева) получается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и ротация кнаружи плеча, которое должно при этом свободно свисать. Рефлекс глубокий, периостальный. Рефлекторная дуга: mm. teres major и subscapularis; n. subscapularis, V, VI шейные сегменты.
Рефлекс Майера вызывают, с силой сгибая основную фалангу III или IV пальца; кисть и предплечье при этом должны быть супинированы. Ответной реакцией является сгибание основной и разгибание концевой фаланг большого пальца.
Рефлекс Лери заключается в рефлекторном сгибании в локте в ответ на производимое сгибание пальцев и кисти.
Оба рефлекса относятся к числу глубоких, суставных. Особым постоянством они не отличаются и большого значения в клинике не приобрели.
Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи живота: ниже реберных дуг — верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка — средний брюшной рефлекс, над пупартовой связкой — нижний брюшной рефлекс.
Штриховые раздражения должны быть быстрыми, наноситься несколько заостренным предметом (гусиное перо, спичка).
Рефлекторные дуги: верхнего брюшного рефлекса — VII и VIII грудные сегменты; среднего — IX и X; нижнего — XI и XII. Ответной реакцией является сокращение мышц брюшного пресса. Рефлексы кожные, поверхностные.
Глубокие брюшные рефлексы вызываются (по автору) постукиванием молоточком по лобку, на 1 — 1,5 см справа и слева от средней линии; в результате получается сокращение соответствующей стороны брюшной стенки. Рефлексы глубокие, с сухожилий брюшных мышц (DVII — DХII сегменты спинного мозга); могут служить иногда дополнительным средством для сравнения правых и левых кожных брюшных рефлексов.
Глубоким брюшным (периостальным) рефлексом является и описанный В.М. Бехтеревым косто-абдоминальный рефлекс; сокращение мышц живота происходит в результате постукивания молоточком по краю реберной дуги, несколько кнутри от сосковой линии.
Рефлекс кремастера, или яичковый, вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра; происходит сокращение m. cremasteris и подтягивание кверху яичка соответствующей стороны. Рефлекс постоянный, но иногда и в норме неравномерный (по-видимому, из-за неодинаковой подтянутости яичек в мошонке). Рефлекторная дуга: n. genito-femoralis, I и II поясничные сегменты. Рефлекс поверхностный, кожный
Коленный рефлекс, или пателлярный, получается при ударе молоточком по lig. petellae ниже коленной чашечки, в результате чего происходит сокращение m. quadricipitis и разгибание голени. Коленные рефлексы лучше всего исследовать при лежачем положении больного на спине. Удобнее подойти к исследуемому с правой его стороны; левая рука подводится под коленные суставы согнутых под тупым углом ног исследуемого; стопы его покоятся при этом на кушетке, мускулатура ног должна быть расслаблена. В этом положении и наносят удары молоточком правой рукой по пателлярному сухожилию справа и слева. В положении же больного на спине можно исследовать коленные рефлексы порознь, при этом одна нога перекинута через другую; интенсивность сокращения четырехглавой мышцы определяется положенной на бедре сверху левой рукой. Наконец, коленные рефлексы могут быть исследованы в сидячем положении исследуемого; голени должны свободно свисать за край кушетки или кровати и находиться под прямым углом к бедрам; стопы не должны упираться в пол.
Рефлекторная дуга коленного рефлекса: n. femoralis, III и IV поясничные сегменты. Рефлекс относится к числу глубоких, сухожильных.
Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию; происходит сокращение m. tricipitis surae и сгибание стопы. Лучший способ исследования таков: исследуемый становится на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно и без напряжения свисали за край; руки опираются о стену или держат спинку стула. Можно исследовать больного и в лежачем поло-женин, на животе; обе стопы захватываются за пальцы и удерживаются в согнутом под прямым углом в голеностопных суставах положении левой рукой исследующего (подходить удобнее с правой стороны больного), после этого наносятся последовательные удары молоточком по левому и правому ахиллову сухожилию.
Рефлекторная дуга: n. tibialis (ветвь n. ischiadici), I и II крестцовые сегменты. Глубокий, сухожильный рефлекс.
Подошвенный рефлекс получается в ответ на штриховое раздражение, которое наносится рукояткой молоточка или заостренным предметом на внутренний или, лучше, наружный край подошвы. Направление штриха может быть снизу вверх или сверху вниз (рис. 8); лучше проводить штрих с некоторым нажимом, с усилением его к концу раздражения. Ответной реакцией является сгибание пальцев стопы, а при высоком рефлексе или большей интенсивности раздражения — и разгибание стопы со сгибанием в коленном и тазобедренном суставах (отдергивание ноги). Исследование производится у лежащего на спине больного; нога спокойно лежит на кушетке или удерживается левой рукой исследующего в несколько согнутом положении.
Рефлекторная дуга: n. ischiadicus, V поясничный и I крестцовый сегменты спинного мозга. Рефлекс поверхностный.
Подошвенный рефлекс в том виде, в каком он здесь описан и который присущ неповрежденной нервной системе человека, достигшего возраста 1—1,5 лет, является типом реакции, видоизмененной развившейся корой головного мозга одновременно с выработкой у ребенка вертикального положения тела и ходьбы. У малых детей существует, а у больных с поврежденной пирамидной системой (разобщение с корой головного мозга) возникает тот тип подошвенного рефлекса, или феномен БабинскогоАнальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода; сокращается его круговая мышца (m. sphincter ani). Рефлекторная дуга: nn. anococcygei, IV и V крестцовые сегменты. Рефлекс поверхностный, кожный.
[1] Конъюнктивальный и склеральный рефлексы, как часто отсутствующие в норме, большого значения в исследовании нервной системы не имеют.
