Повреждение
сухожилий пальцев.
Особое место среди травм
кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноценна
потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата
первого пальца уменьшает функцию кисти
на 40%, второго - на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на
8%.
Повреждения сухожилий
классифицируют по нескольким критериям:
1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;
2. по степени повреждения
сухожилия - полные и частичные;
3. по количеству повреждений
сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических
образований - изолированные, множественные и сочетанные;
4. по сроку повреждения -
свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х
недель).
Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые
возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.
Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных
ткани и без дефекта.
Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц
до дистальных фаланг. Для определения рационального метода восстановления
функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повреждений
сухожилий сгибателей и разгибателей:
1. от средней трети дистальной
фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;
2. от верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной
складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном
каналах);
3. от дистальной поперечной
складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия
сгибателей находятся в карпальном канале);
4. от дистальной ладонной
складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей
пальцев и кисти.
Диагноз повреждения сухожилия
ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении
сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-
Лечение повреждений сухожилий
сгибателей пальцев кисти всегда оперативное. При невозможности быстро доставить
пострадавшего в специализированную клинику, где ему будет оказана помощь в
полном объеме, необходимо произвести хирургическую обработку раны, чтобы не
допустить развития в ране гнойной инфекции.
В литературе имеется описание более 120 способов и
методик сухожильного шва и пластического восстановления сухожилия. По схожим
признакам всех их можно объединить в
несколько групп:
1. поверхностные швы - с нитями и узлами,
расположенными на поверхности сухожилий;
2. внутриствольные погружные швы - с нитями и
узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами;
3. внедряющиеся швы - "опутывающие",
"переплетающиеся", "в расщеп";
4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;
5. удаляемые блокируемые швы;
6. швы, применяемые на
уровне дистальной фаланги для прикрепления сухожилия к кости
Выбор метода сухожильного
шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный
результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.
В пределах сухожильных
влагалищ на пальцах и кисти производится сшивание только сухожилий глубоких
сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных
сгибателей.
Если упущено время для
наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике
сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти
является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.
В послеоперационном периоде
после шва и пластики сухожилий необходима иммобилизация пальцев кисти
и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые
швы сухожилий – на 21-е.
Строение разгибательного сухожильного аппарата имеет свои
особенности, что в определенной степени изменяет и подходы в лечении повреждении сухожилий разгибателей. Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое
начало от соответствующей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня
пястно-фалангового сустава, где переходит в разгибательный сухожильный
апоневроз. Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и
боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная
порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает
палец в проксимальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым
поверхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за
экстензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на
уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных
и червеобразных). Таким образом, собственные мышцы кисти одновременно являются
сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового
суставов. Если нарушение целостности
сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием
активного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение
разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В 1
зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых
лент тыльного апоневроза формируется деформация "палец- молоточек”, отсутствует
активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне повреждается центральная порция
апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и
переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются
контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и
разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура). Повреждение
в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием
его активной разгибательной функции.
Одной из
особенностей строения тыльного апоневроза является то, что после повреждения концы его
не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев применить
консервативный фиксационный метод лечения. Если лечение начато сразу же после
повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сблизить
концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне используется
положение "писчее перо”, когда палец фиксируется в сгибании в
пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании
в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель. Во 2 зоне гипсовая
повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в
течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска,
так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов
сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к несостоятельности
апоневроза и неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому оперативному вмешательству при
закрытых повреждениях тыльного апоневроза
в настоящее время отдается предпочтение.
При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах
выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания
кисти и пальцев.
В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с
отсутствием кожных покровов и дефектами
костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. В начале выполняется
восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика. Чаще всего для
пластики посттравматических дефектов сгибателей и разгибателей используется
сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus).
