Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 90

Гостей: 90

Користувачів: 0

Чат

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) — хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к про¬грессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, выделением мок¬роты и одышкой, не связанными с поражением других органов и систем (Консенсус по хроническому обструктивному бронхиту Рос¬сийского конгресса пульмонологов, 1995).
Этиология
Этиологические факторы курение (активное и пассивное), загрязнение атмос¬ферного воздуха (экологическая агрессия), производственные (про¬фессиональные) вредности, тяжелая врожденная недостаточность а^антитрипсина, респираторные вирусные инфекции, гиперре¬активность бронхов. Существуют безусловные и вероятные факторы риска развития ХОБ
Важнейшим этиологическим фактором является курение. Одна¬ко следует заметить, что самого по себе курения недостаточно для развития ХОБ. Известно, что ХОЗЛ возникают лишь у 15% длитель¬но курящих лиц. Согласно «голландской гипотезе», для развития ХОБ при курении необходима генетическая предрасположенность к повреждению дыхательных путей.
Этиология
Это курение (активное и пассивное), загрязнение атмос¬ферного воздуха (экологическая агрессия), производственные (про¬фессиональные) вредности, тяжелая врожденная недостаточность антитрипсина, респираторные вирусные инфекции, гиперре¬активность бронхов.
• стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов;
• фибропластические изменения стенки бронхов;
• экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижающей¬ся продукции сурфатанта и постепенно развивающейся эмфизе¬мы легких;
• экспираторный пролапс мембранозной части трахеи и крупных
бронхов в их просвет.
Коварство обструктивных заболеваний легких заключается в том, что при отсутствии систематического лечения незаметно для боль¬ного и врача обратимые механизмы сменяются необратимыми и болезнь через 12-15 лет выходит из-под контроля.
Патоморфология
В крупных бронхах отмечаются характерные изменения:
• увеличение подслизистых желез;
• гиперплазия бокаловидных клеток;
• преобладание в слизистой оболочке мононуклеарных клеток и нетрофилов;
• атрофические изменения хрящей при прогрессировании заболе¬вания.
Малые бронхи и бронхиолы претерпевают также характерные мор¬фологические изменения:
• появление и увеличение количества бокаловидных клеток;
• увеличение количества слизи в просвете бронхов;
• воспаление, увеличение массы мышечной оболочки, фиброз, облитерация, сужение просвета.
Клиническая картина
Жалобы
Одышка — характернейший симптом ХОБ. Она носит преимуще¬ственно экспираторный характер, возникает вначале при значитель¬ной физической нагрузке или обострении хронического бронхита, однако постепенно, по мере прогрессирования заболевания, ста¬новится постоянной. Особенно характерна одышка по утрам, после откашливания мокроты она уменьшается. Одышка сопровождается надсадным кашлем и свистящим дыханием. Чем более выражены бронхиальная обструкция и эмфизема легких, тем более интенсив¬ная одышка беспокоит больного. Характерна изменчивость одыш¬ки, зависимость ее от метеоусловий — «день на день не приходит¬ся» по образному выражению Б. Е. Вотчала. Одышка меняется при резкой перемене температуры окружающей среды, влажности воз¬духа и т.д.
При выраженной эмфиземе легких одышка усиливается после приступов кашля, после чего больные должны «отдышаться».
Для больных ХОБ одышка является главной причиной ухудше¬ния качества жизни.
Кашель — при ХОБ носит характер затяжного, нередко бывает надсадным с трудно отделяемой мокротой. Особенно характерен надсадный утренний кашель (для отхождения мокроты требуется не 2-3 кашлевых толчка, как при необструктивном бронхите, а бо¬лее) с небольшим количеством отделяемой мокроты. У некоторых больных приступы надсадного кашля могут продолжаться в течение 30 мин-1 ч, нередко появляются ночью, сопровождаются свистя¬щим дыханием и купируются бронхоспазмолитиками. В этом случае необходимо дифференцировать хронический обструктивный брон¬хит и бронхиальную астму. Отхождение большого количества мок¬роты не характерно для ХОБ и может свидетельствовать о наличии бронхоэктазов.
Осмотр больных
Данные осмотра зависят от выраженности и длительности ХОБ. На ранних стадиях заболевания характерных особенностей нет. По мере прогрессирования ХОБ в связи с развитием эмфиземы легких изменяется форма грудной клетки, она становится бочкообразной, шея — короткой, расположение ребер — горизонтальным, пере-днезадний размер грудной клетки увеличивается, становится выра¬женным кифоз грудного отдела позвоночника, надключичные про-странства выбухают. Экскурсия грудной клетки при дыхании огра¬ничена, более выражено втяжение межреберий.
При тяжелом течении ХОБ набухают шейные вены, особенно это выражено во время выдоха; во время вдоха набухание шейных вен уменьшается.
При развитии дыхательной недостаточности и артериальной гипок-семии появляется диффузный теплый цианоз кожи и видимых слизис¬тых оболочек. С развитием легочной сердечной недостаточности разви¬вается акроцианоз, появляются отеки нижних конечностей, эпигаст-ральная пульсация, характерным становится положение ортопноэ.
Типичный признак ХОБ — замедление форсированного выдоха. Чтобы выявить этот симптом, больному предлагают сделать глубо¬кий вдох и затем выдохнуть как можно быстрее и полнее. В норме полный форсированный выдох продолжается менее 4 с, при ХОБ — значительно дольше.
Исследование легких
Перкуторный звук при развитии эмфиземы легких имеет коро¬бочный оттенок, нижние границы легких опущены, подвижность нижнего легочного края значительно уменьшена.
При аускультации легких отмечается удлинение выдоха и же¬сткий характер везикулярного дыхания. Классическим аускуль тативным признаком ХОБ являются свистящие сухие хрипы во время обычного дыхания или при форсированном выдохе. Сле¬дует учесть, что при слабо выраженной бронхиальной обструк¬ции выявить свистящие или жужжащие хрипы можно только в горизонтальном положении, особенно при форсированном вы¬дохе («скрытая бронхиальная обструкция»). При выраженной бронхиальной обструкции свистящие сухие хрипы слышны даже на расстоянии.
Для диагностики бронхиальной обструкции можно применить предложенные Б. Е. Вотчалом пальпацию выдоха и пробу со спич¬кой.
Пальпация выдоха производится следующим образом. В положе¬нии стоя больной глубоко вдыхает, потом с максимальной силой делает выдох в ладонь врача, расположенную на расстоянии 12 см ото рта больного. Врач определяет силу струи выдыхаемого воздуха (сильная, слабая, умеренная), сравнивая с силой своего выдоха. Одновременно определяется длительность выдоха (длинный — боль¬ше 6 с, короткий — от 3 до 6 с, очень короткий — до 2 с). При нарушении бронхиальной проходимости сила выдоха снижена, про¬должительность его удлиняется.
Проба со спичкой выполняется следующим образом. На рас¬стоянии 8 см ото рта больного располагается горящая спичка и больному предлагается задуть ее. Если больной не может ее по¬гасить, это говорит о выраженном нарушении бронхиальной про¬ходимости.
Исследование сердечно-сосудистой системы
При исследовании сердечно-сосудистой системы довольно час¬то выявляется тахикардия, АД может быть повышено. Эти измене¬ния объясняются гиперкапнией с периферической вазодилатацией и усилением сердечного выброса.
У многих больных определяется эпигастральная пульсация за счет правого желудочка. Эта пульсация может быть обусловлена ги¬пертрофией правого желудочка (при хроническом легочном серд¬це) или позиционными сдвигами сердца за счет эмфиземы легких.
Тоны сердца приглушены вследствие эмфиземы, часто опреде¬ляется акцент второго тона на легочной артерии вследствие легоч¬ной гипертензии.
Исследование системы органов пищеварения
При выраженном ХОБ довольно часто выявляется хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, возможно развитие язвы желудка или 12-перстной кишки. При выраженной эмфиземе легких печень опущена, поперечник ее нормальный; в отличие от застойной печени она безболезненна и размеры ее не меняются пос¬ле применения диуретических средств.
Клинические проявления гиперкалнии
При неуклонном прогрессировании бронхиальной обструкции возможно развитие хронической гиперкапнии. Ранними клиничес¬кими признаками гиперкапнии являются:
• нарушение сна — бессонница, которая может сопровождаться небольшой спутанностью сознания;
• головная боль, усиливающаяся преимущественно ночью (в это время суток гиперкапния усиливается в связи с ухудшением вен¬тиляции);
• повышенная потливость;
• резкое снижение аппетита;
• мышечные подергивания;
• крупный мышечный тремор.
При исследовании газового состава крови определяется повы¬шение парциального напряжения углекислоты.
По мере дальнейшего нарастания гиперкапнии спутанность со¬знания нарастает. Крайним проявлением тяжелой гиперкапнии явля¬ется гиперкапническая гипоксемическая кома, сопровождающаяся судорогами.
Осложнения
Осложнения ХОБ перечислены в классификации хронического бронхита (см. соответствующую главу). Следует обратить внимание на большую частоту острых пневмоний у больных ХОБ. Это объяс¬няется закупоркой бронхов вязкой мокротой, нарушением их дре¬нажной функции и резким снижением функции системы местной бронхопульмональной защиты. В свою очередь острая пневмония, которая может протекать тяжело, усугубляет нарушения бронхи¬альной проходимости.
Чрезвычайно тяжелым осложнением ХОБ является острая ды¬хательная недостаточность с развитием острого респираторного аци¬доза. Развитие острой дыхательной недостаточности нередко обус¬ловлено влиянием острой вирусной, микоплазменной или бактери¬альной инфекции, реже — тромбоэмболией легочной артерии, спон¬танным пневмотораксом, ятрогенными факторами (лечение уЗ-адреноблокаторами; снотворными, седативными, наркотически¬ми средствами, угнетающими дыхательный центр).
Одним из распространенных и прогностически неблагоприят¬ных осложнений длительно существующего ХОБ является хрони¬ческое легочное сердце.
Инструментальные исследования
Спирография
О нарушении бронхиальной проходимости свидетельствует сни¬жение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема фор¬сированного выдоха за первую секунду (ОФВ.).
ФЖЕЛ — это количество воздуха, которое можно выдохнуть при максимально быстром, форсированном выдохе. У здоровых людей ФЖЕЛ превышает 75% ЖЕЛ. При бронхиальной обструкции ФЖЕЛ значительно снижается.
При отсутствии нарушений бронхиальной проходимости не ме¬нее 70% воздуха покидает легкие в первую секунду форсированного выдоха.
Обычно ОФВ, рассчитывают в процентах по отношению к ЖЕЛ
• индекс Тиффно. Он составляет в норме 75-83%. При хроническом обструктивном бронхите индекс Тиффно значительно снижается. Прогноз при ХОБ коррелирует с показателями ОФВ,. При ОФВ, более 1.25 л десятилетняя выживаемость составляет около 50%; при ОФВ, равном 1 л средняя продолжительность жизни составляет 5 лет;
при ОФВ, 0.5 л больные редко живут более 2 лет. Согласно рекомен¬дациям Европейского респираторного общества (1995) степень тя¬жести ХОБ оценивается с учетом значения ОФВ, (см. табл. 4). По¬вторное определение ОФВ, используется для определения прогрес-сирования болезни. Уменьшение ОФВ, более чем на 50 мл β год свиде¬тельствует о прогрессировании заболевания.
Для бронхиальной обструкции характерно снижение максималь¬ной объемной скорости выдоха в интервале 25-75% ФЖЕЛ (МОСу„), что определяется при анализе кривой «объем-поток».
МОСу ,д меньше зависит от усилия, чем ОФВ,, и поэтому слу¬жит более чувствительным показателем обструкции бронхов на ран¬них стадиях болезни.
При ХОБ значительно снижается максимальная вентиляция лег¬ких (МВЛ) — максимальное количество воздуха, вентилируемое лег¬кими в течение 1 мин при глубоком и частом дыхании.
Нормальные значения МВЛ:
• мужчины до 50 лет — 80-ЮОл/мин;
• мужчины старше 50 лет — 50-80л/мин;
• женщины до 50 лет — 50-80л/мин;
• женщины старше 50 лет — 45-70 л/мин;
Должная максимальная вентиляция легких (ДМВЛ) рассчиты¬вается по формуле:
ДМВЛ= ЖЕЛχ 35
В норме МВЛ составляет 80-120% ДМВЛ. При ХОБ МВЛ значи¬тельно снижается.
Пневмотахометрия
С помощью пневмотахометрии определяется объемъная скорость воздушной струи на вдохе и выдохе.
У мужчин максимальная скорость выдоха составляет около 5-8 л/с, у женщин — 4-6 л/с. Эти показатели зависят также от возраста больного. Предложено определять должную максимальную скорость выдоха (ДМСВ).
ДМСВ = фактическая ЖЕЛ χ 1.2
При нарушении бронхиальной проходимости скорость воздуш¬ной струи на выдохе значительно снижается.
Пикфлоуметрия
В последние годы широкое распространение получило определение состояния бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметрии — измерения максимальной объемной скорости выдоха (л/мин).
Фактически пикфлоуметрия позволяет определить пиковую ско¬рость выдоха (ПСВ), т.е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после максимально полного вдоха.
Показатели ПСВ больного сравнивают с нормальными значени¬ями, которые рассчитывают в зависимости от роста, пола и возрас¬та больного.
При нарушении бронхиальной проходимости ПСВ значительно ниже нормы. Величина ПСВ тесно коррелирует со значениями объе¬ма форсированного выдоха за первую секунду.
Пикфлоуметрию рекомендуется проводить не только в стацио¬наре, но и в домашних условиях для мониторирования состояния бронхиальной проходимости (ПСВ определяется в различное время суток до и после приема бронходилататоров).
Для более детальной характеристики состояния бронхиальной проходимости и установления обратимого компонента бронхиаль¬ной обструкции применяются пробы с бронходилататорами (холи-нолитиками и /Зд-адреностимуляторами).
Проба с беродуалом (комбинированный аэрозольный препарат, содержащий холинолитик ипратропиум бромид и /?д-адрено-стимулятор фенотерол) позволяет объективно оценить как адре-нергический, так и холинергический компоненты обратимости брон¬хиальной обструкции. У большинства больных после ингаляции хо-линолитиков или /^-адреностимуляторов происходит возрастание ФЖЕЛ,. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрас¬тании ФЖЕЛ, на 15% и более после ингаляции указанных препара¬тов. Перед назначением лечения бронходилататорами рекомендует¬ся провести указанные фармакологические пробы. Результат инга¬ляционной пробы оценивается через 15 мин.
Электрокардиография
Изменения обусловлены, как правило, развитием эмфиземы лег¬ких и легочной гипертензии (отклонение электрической оси вправо, появление зубцов P-pulmonale в отведениях II, III, aVF, V^ у пово¬рот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед).
Определение газового состава крови
Газовый состав крови рекомендуется определять при тяжелом и среднетяжелом течении ХОБ. Констатируется снижение парциаль¬ного напряжения кислорода (РаО;) и повышение — углекислоты (РаСОд) в крови.
Артериальная гипоксемия обусловлена нарушением диффузии кис¬лорода из альвеол в кровь. В свою очередь повышение парциального напряжения углекислого газа в альвеолах уменьшает альвеолярное напряжение кислорода и способствует развитию артериальной ги-поксемии.
Рентгенологическое исследование легких
Определяется усиление или сетчатая деформация легочного ри¬сунка, а также признаки эмфиземы легких: низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее движений, повышение прозрачности легочных полей.
Бронхография
О бронхиальной обструкции свидетельствуют уменьшение про¬света бронхов, краевое незаполнение, дефекты заполнения, неров¬ность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей, об¬рывы бронхов. Эти изменения во многом обусловлены скоплением мокроты в бронхах.

Лабораторные данные
Общий и биохимический анализ крови, общий и бактериологичес¬кий анализ мокроты — изменения аналогичны описанным в гл. «Хро¬нический бронхит».
ИАК — возможно снижение функциональной активности Т-лимфоцитов-супрессоров, однако, выраженных изменений показателей системы иммунитета, как правило, не бывает.
Диагностические критерии
Vermeire (1996) предложил следующие диагностические критерии ХОБ:
• собственно бронхиальная обструкция (клинические проявления и снижение ОФВ, менее 84% и/или снижение индекса Тиффно ниже 88% от должных величин);
• необратимость или частичная обратимость бронхиальной об¬струкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, менее чем на 12% в течение суток;
• стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция — по край¬ней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;
• возраст, как правило, более 50 лет;
• выявление заболевания обычно у курильщиков или лиц, под¬верженных воздействию производственных аэрополлютантов;
• физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких;
Оценка тяжести заболевания
Согласно методическим рекомендациям «Хронический об-структивный бронхит» Общества пульмонологов России (Моск¬ва, 1997) тяжесть ХОБ оценивается по значению ОФВПод¬ход к оценке тяжести больных ХОБ дополняется посредством определения стадии заболевания, основанной на общей картине тяжести болезни, нарушениях бронхиальной проходимости со¬гласно рекомендациям Американского торакального общества.
Стадия I. ОФВ, больше 50% от должной величины. Заболевание имеет незначительное воздействие на качество жизни. Пациенты не нуждаются в частых осмотрах врачом общей практики. Наличие тя¬желой одышки у таких больных требует дополнительных обследова¬ний и консультации пульмонолога.

Стадия II. ОФВ, составляет 35-49% от должной величины. Забо¬левание значительно снижает качество жизни. Требуются частые ви¬зиты в лечебное учреждение и наблюдение у врача-пульмонолога.
Стадия III. ОФ'в^ меньше 34% от должной величины. Заболева¬ние резко снижает качество жизни. Требуются частые посещения лечебных учреждений и наблюдение у врача-пульмонолога.
Классификация степеней тяжести ХОБ, принятая в Республике Беларусь, приведена в табл. 5.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ
Облитерирующий бронхиолит — заболевание из группы «бо¬лезней малых дыхательных путей», при котором поражаются брон¬хиолы — дыхательные пути диаметром менее 2-3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез (Wright, Cagle, Chung и со-авт., 1992).
Различают терминальные и респираторные бронхиолы. Терми¬нальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводя. щим дыхательным путям, их стенка содержит гладкомышечные клет¬ки. Терминальные бронхиолы делятся на респираторные бронхио¬лы 1, 2, 3 порядка.
Респираторные бронхиолы 3 порядка разветвляются на альве¬олярные ходы, которые ветвятся от 1 до 4 раз и заканчиваются альвеолярными мешками. Три генерации респираторных бронхи¬ол, альвеолярные ходы и альвеолярные мешки составляют рес¬пираторный отдел, в котором происходит газообмен между воз¬духом и кровью.
Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпите¬лиальные клетки и альвеолоциты и не имеет гладкомышечных кле¬ток. Количество реснитчатых клеток по мере ветвления респиратор¬ных бронхиол убывает и увеличивается количество нереснитчатых кубических клеток.
Респираторные бронхиолы относятся к переходным дыхатель¬ным путям, т.е. принимают участие и в проведении воздуха и в газообмене.
Площадь сечения малых дыхательных путей составляет 53-186 см3, что во много раз превышает площадь трахеи (3-4 см3) и круп¬ных бронхов (4-10 см3). На долю малых дыхательных путей прихо¬дится лишь 20% от общего дыхательного сопротивления. Вот поче¬му поражение бронхиол на ранних стадиях заболевания может не сопровождаться выраженной симптоматикой. Яркая клиническая кар¬тина появляется при далеко зашедшем поражении малых дыхатель¬ных путей.
Этиология и патогенез
Основными причинами заболевания являются:
• пересадка комплекса сердце-легкие, костного мозга;
• вирусные инфекции (респираторно-синцитиальный вирус, ВИЧ, аденовирус, цитомегаловирус и др.);
• микоплазменная инфекция;
• ингаляции токсических веществ (диоксиды серы, азота, хлор, фосген, аммиак, хлорпикрин и др.);
• диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, синдром Шегрена);
• прием некоторых лекарственных средств (Д-пеницилламина, пре¬паратов золота, сульфасалазина);
• воспалительные заболевания кишечника;
• лучевая терапия;
• IgA-нефропатия;
• синдром Стивена-Джонсона (разновидность острой много-формной экссудативной эритемы, характеризующейся крайне тяжелым течением).
Наиболее хорошо изучены формы, развившиеся после транс¬плантации легкого. В большинстве случаев причину облитерирую-щего бронхиолита удается выяснить. Если причина неизвестна, го¬ворят об идиопатической форме заболевания.
При облитерирующем бронхиолите в бронхиолах развивается вос¬паление и в дальнейшем выраженный фиброз.
Основными патогенетическими факторами являются:
• избыточная продукция цитокинов, среди которых важную роль играют у-интерферон и интерлейкин 1-;3; при облитерирующем бронхиолите генная экспрессия этих цитокинов увеличена. Ин¬терлейкин l-β регулирует рост лимфоцитов, их дифференци-ровку и цитотоксичность, а у-интерферон индуцирует экспрес¬сию антигенов HLA-системы II класса на эпителиальных клет¬ках бронхиол и регулирует продукцию иммуноглобулинов;
• повышение экспрессии антигенов HLA-системы II класса на клет¬ках бронхиолярного эпителия (этот механизм имеет значение преимущественно при аутоиммунных, лекарственных пост¬трансплантационных формах заболевания);
• активация цитотоксических Т-лимфоцитов;
• высокая активность тромбоцитарного фактора роста, который стимулирует пролиферацию фибробластов;
• повышенная секреция эпителиальными клетками бронхиол фиб-ронектина, являющегося хемоаттрактантом для фибробластов;
• значительное повышение активности интегринов, которые вы¬полняют функцию адгезии фибробластов, эндотелиальных кле¬ток к фибронектину, фибриногену.
Основными патоморфологтескими проявлениями заболевания являются:
• бронхиолярный или перибронхиолярный воспалительный ин¬фильтрат различной плотности;
• развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением мак¬рофагов, слизистыми пробками;
• частичная или полная облитерация бронхиол грубой рубцовой соединительной тканью;
При облитерирующем бронхиолите обычно поражаются терми¬нальные бронхиолы. Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы в воспалительный процесс не вовлекаются. Кроме малых дыхательных путей в воспалительный про¬цесс вовлекаются также крупные бронхи, в них часто обнаружива¬ются цилиндрические бронхиолоэктазы, слизистые пробки, гной¬ный экссудат, хронический воспалительный инфильтрат.
При посттрансплантационном облитерирующем бронхиолите ха¬рактерным является поражение легочных сосудов.
Клиническая картина
Основные клинические проявления облитерирующего брон¬хиолита следующие:
1. Прогрессирующая одышка — кардинальный признак болезни. Вна¬чале одышка беспокоит преимущественно после физической на¬грузки, однако в дальнейшем быстро нарастает и становится постоянной.
2. Малопродуктивный кашель — частый симптом заболевания.
3. При аускультации легких на разных этапах заболевания выслу¬шиваются сухие свистящие хрипы, иногда характерный инспира-торный «писк», особенно в нижних отделах легких, однако по мере прогрессирования заболевания везикулярное дыхание ста¬новится все более ослабленным и сухие хрипы исчезают.
4. В патологический процесс часто вовлекаются крупные бронхи, в которых может произойти колонизация бактериальной (наиболее часто Pseudomonas aeruginosa), грибковой (Aspergillus fumigatus) флоры, при этом появляются высокая температура тела, продуктивный кашель, возможно формирование бронхоэктазов.
5. На поздних стадиях болезни развиваются диффузный теплый цианоз, «пыхтящее» дыхание, выраженное напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Начало облитерирующего бронхиолита может быть острым (после ингаляции соляной кислоты или сернистого газа, после вирусных инфекций), отсроченным, т.е. после светлого промежутка (после ингаляции оксида азота) и постепенным, практически незамет¬ным — при диффузных болезнях соединительной ткани и после трансплантации легких.
Инструментальные исследования
Рентгенография легких
При рентгенологическом исследовании может наблюдаться по¬вышенная прозрачность легких (гипервоздушность), реже — слабо¬выраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Однако ука¬занные изменения наблюдаются лишь у 50% больных.
Компьютерная томография высокого разрешения
В норме неизмененные бронхиолы на компьютерной томограм-ме не видны, так как толщина их стенки не более 0.2 мм, что меньше разрешающей способности метода. При облитерирующем бронхиолите бронхиолы становятся видны в связи с воспалитель¬ным и фиброзным утолщением стенок.
Характерными диагностическими признаками на компьютерных то-мограммах являются:
• мелкие разветвленные затемнения или центролобулярные узел¬ки (вследствие перибронхиальных утолщений);
• бронхоэктазы, выявляемые на выдохе у 70% больных;
• мозаичная олигемия «пятнистого» характера вследствие гипо-вентиляции и «воздушной ловушки» (облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха). Облитерация бронхи¬ол сопровождается вторичной вазоконстрикцией на фоне ло¬кальной гипоксии. Мозаичная олигемия проявляется тем, что область паренхимы легких, соответствующая неизмененным бронхиолам, на выдохе становится более плотной, а поражен¬ные участки — сверхпрозрачными.
Функциональные тесты
Исследование функции внешнего дыхания выявляет нарушения по обструктивному типу:
• снижение максимальной вентиляции легких;
• уменьшение ФЖЕЛ и ОФВр а также индекса Тиффно
(ОФВ/ЖЕЛ).
Характерным считается также увеличение концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе.
Исследование газового состава крови
Наиболее характерны гипоксемия и гипокапния, реже выявля¬ется гиперкапния.
Бронхоскопия,биопсия легких
Бронхоскопия малоинформативна, так как патологический процесс локализуется дистальнее бронхов, в бронхиолах и мало доступен осмотру. Трансбронхиальная или открытая биопсия легких выявляет характерные воспалительные и фибропластические изменения в бронхиолах.
Клиническая классификация
Международное общество трансплантации сердца и легких (1993) предлагает для определения степени облитерирующего бронхиоли-та выяснить исходный уровень ОФВ, как среднее двух наибольших предшествующих измерений, и затем сравнить настоящее значение ОФВ, с исходным.
О степень: ОФВ, более 80% от исходного уровня.
I степень: ОФВ, — 66-79% от исходного уровня.
II степень: ОФВ, — 51-65% от исходного уровня.
III степень: ОФВ^ менее 50% от исходного уровня.
Кроме того, необходимо оценить гистологическую картину для выявления признаков облитерирующего бронхиолита. Тип А — нет признаков облитерирующего бронхиолита (или био¬псия не производилась).
Тип В— морфологические признаки облитерирующего бронхио¬лита.
ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Эмфизема легких — это патологический процесс, характери¬зующийся расширением альвеол, расположенных дистальнее тер¬минальных бронхиол и сопровождающийся деструктивными из¬менениями альвеолярных стенок (эластических волокон легоч¬ной ткани).
Распространенность эмфиземы легких составляет более чем 4%, а по данным аутопсий она регистрируется у умерших мужчин в 60% и у женщин — в 30% случаев.
Частота эмфиземы легких значительно увеличивается после 60 лет. Эмфизема легких относится к хроническим обструктивным бо¬лезням легких.
По происхождению различают первичную (генуинную или идио-патическую) эмфизему легких, при которой бронхиальная обструк¬ция является осложнением, и вторичную (обструктивную) эмфизе¬му, которая осложняет течение хронического бронхита.
Первичная диффузная эмфизема легких Этиология и патогенез
Генетически обусловленный дефицит а,-антитрипсина
В 1965 г. Enksson описал дефицит о^-антитрипсина. Тогда же было сделано предположение о наличии связи между развитием эмфизе¬мы и дефицитом α,-антитрипсина. В эксперименте на животных вос¬произведена модель эмфиземы легких путем введения в легкие эк¬страктов протеолитических ферментов из растений.
а,-Антитрипсин является основным ингибитором сериновых про-теаз, к которым относятся трипсин, химотрипсин, нейтрофильная эластаза, тканевой калликреин, фактор X" и плазминоген. Ген α,-антитрипсина расположен на длинном плече хромосомы 14 и называется ген PI (proteinase inhibitor). Ген PI экспрессируется в двух типах клеток — макрофагах и гепатоцитах.
Наибольшая концентрация «,-антитрипсина обнаруживается в сыворотке крови и около 10% от сывороточного уровня определяет¬ся на поверхности эпителиальных клеток дыхательных путей.
В настоящее время известны 75 аллелей гена PI. Они подразделе¬ны на 4 группы:
• нормальные — с физиологическим уровнем концентрации в сы¬воротке крови α,-антитрипсина;
• дефицитные — уровень концентрации ингибитора трипсина сни¬жается до 65% нормы;
• «нулевые» — а,-антитрипсин в сыворотке крови не определяет¬ся;
• в сыворотке содержание о^-антитрипсина нормальное, но его активность по отношению к эластазе снижена.
Аллели PI подразделены также в зависимости от электрофоре-тической подвижности гликопротеина о^-антитрипсина:
• вариант «А» — расположен ближе к аноду;
• вариант «Ζ» — катодный;
• вариант «Μ» — наиболее частый.
Основную долю генофонда (свыше 95%) составляют три подти¬па нормального аллеля «Μ» — Ml, M2, МЗ.
Патология человека, обусловленная геном PI, приходится на дефицитные и нулевые аллели. Основные клинические проявления дефицита с^-антитрипсина — эмфизема легких и ювенильный цир¬роз печени.
У здорового человека нейтрофилы и альвеолярные макрофаги в легких выделяют протеолитические ферменты (прежде всего эластазу) в достаточном для развития эмфиземы количестве, однако этому препятствует а^антитрипсин, который имеется в крови, бронхиальном секрете и других тканевых структурах.
При генетически обусловленном дефиците а,-антитрипсина, а также при недостатке его, обусловленном курением, агрессивными этиологическими факторами, профессиональными вредностями, сдвиг в системе протеолиз/а, -антитрипсин происходит в сторону про-теолиза, что вызывает повреждения альвеолярных стенок и разви¬тие эмфиземы легких.
Влияние табачного дыма
Курение считается одним из наиболее агрессивных факторов в развитии хронических обструктивных заболеваний легких вообще и эмфиземы в частности. Развитие эмфиземы легких у курильщиков связано с тем, что табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов в терминальный отдел дыхательных путей. Нейтрофилы продуцируют в большом количестве протеолитические ферменты эластазу и катепсин, которые оказывают разрушающее влияние на эластическую основу альвеол.
Кроме того, при хроническом курении в альвеолярных макро¬фагах накапливается смола табачного дыма, и образование в них а,-антитрипсина резко снижается.
Курение также вызывает дисбаланс в системе оксиданты/анти-оксиданты с преобладанием оксидантов, что оказывает поврежда ющее влияние на альвеолярные стенки и способствует развитию эмфиземы легких.
До сих пор не ясно, почему курение вызывает развитие эмфизе¬мы легких только у 10-15% курящих людей. Помимо дефицита а,-антитрипсина, вероятно, играют роль какие-то неизвестные фак¬торы (возможно, генетические), предрасполагающие курящих к раз¬витию эмфиземы.
Воздействие агрессивных факторов внешней среды
«Эмфизема в определенной степени является болезнью экологи¬чески обусловленной» (А. Г. Чучалин, 1998). Агрессивные факторы заг¬рязненной внешней среды (поллютанты) вызывают повреждение не только дыхательных путей, но и альвеолярных стенок, способствуя развитию эмфиземы легких. Среди поллютантов наибольшее значе¬ние имеют диоксиды серы и азота, основными генераторами их яв¬ляются тепловые станции и транспорт. Кроме того, большую роль в развитии эмфиземы легких играют черный дым и озон. Повышенные концентрации озона связаны с использованием в быту фреона (холо¬дильники, бытовые аэрозоли, парфюмерия, аэрозольные лекарствен¬ные формы). В жаркую погоду в атмосфере происходит фотохимичес¬кая реакция диоксида азота (продукт сгорания транспортного топли¬ва) с ультрафиолетом, образуется озон, который вызывает развитие воспаления верхних дыхательных путей.
Механизм развития эмфиземы легких под влиянием длительного воздействия атмосферных поллютантов заключается в следующем:
• непосредственное повреждающее воздействие на альвеолярные мембраны;
• активация протеолитической и оксидантной активности в брон-хопульмональной системе, что вызывает разрушение эластичес¬кого каркаса легочных альвеол;
• повышенная продукция медиаторов воспалительных реакций — лейкотриенов и повреждающих цитокинов.
Профессиональные вредности, наличие персиапирующей или рецидивируюшей бронхопульлюиальтй инфекции
У пожилых людей, у которых эмфизема легких выявляется осо¬бенно часто, сказывается, как правило, одновременное влияние нескольких этиологических факторов на протяжении многих лет жизни. В некоторых случаях определенную роль играет механическое растяжение легких (у музыкантов духовых оркестров, стеклодувов).
Патогенез
Основными общими механизмами развития эмфиземы легких явля¬ются:
• нарушение нормального соотношения протеолиз/а, -антитрипсин и оксиданты/антиоксиданты в сторону преобладания поврежда-

ющего стенку альвеол протеолитических ферментов и оксидан-тов;
• нарушение синтеза и функции сурфактанта (см. гл. «Хроничес¬кий бронхит»);
• дисфункция фибробластов (согласно гипотезе Times и соавт., 1997).
Фибробласты играют важную роль в процессе репарации легоч¬ной ткани. Известно, что структуризация и реструктуризация ле¬гочной ткани осуществляется за счет интерстиция и двух его глав¬ных компонентов — фибробластов и экстрацеллюлярного матрикса. Экстрацеллюлярный матрикс синтезируется фибробластами, он свя¬зывает бронхи, сосуды, нервы, альвеолы в единый функциональ¬ный блок. Таким образом структуризуется легочная ткань. Фиброб¬ласты вступают во взаимодействие с клетками иммунной системы и экстрацеллюлярным матриксом посредством синтеза цитокинов.
Основные компоненты экстрацеллюлярного матрикса — это кол¬лаген и эластин. Первый и третий типы коллагена стабилизируют интерстициальную ткань, четвертый тип коллагена входит в состав базальной мембраны. Эластин обеспечивает эластические свойства легочной ткани. Связь между различными молекулами экстрацел¬люлярного матрикса обеспечивают протеогликаны. Структурная связь между коллагеном и эластином обеспечивается протеогликанами декорином и сульфатом дерматана; связь между четвертым типом коллагена и ламинином в базальной мембране осуществляет проте-огликан гепарансульфат.
Протеогликаны влияют на функциональную активность рецепторов на поверхности клеток и участвуют в процессах репарации легочной ткани.
Ранняя фаза репарации легочной ткани связана с пролифераци¬ей фибробластов. Затем в участок поврежденной легочной ткани мигрируют нейтрофилы, где принимают активное участие в депо¬лимеризации молекул экстрацеллюлярного матрикса. Эти процессы регулируются различными цитокинами, продуцируемыми альвео¬лярными макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, эпители¬альными клетками, фибробластами. В репаративный процесс вовле-каются цитокины — факторы роста тромбоцитов, колониестиму-лирующий фактор гранулоцитов/макрофагов. Депо цитокинов фор¬мируется в экстрацеллюлярном матриксе и регулирует пролифера-тивную активность фибробластов.
Таким образом, в развитии эмфиземы легких большую роль иг¬рает нарушение функции фибробластов и адекватных процессов ре¬парации поврежденной легочной ткани.
Основными патофизиологическими последствиями эмфиземы явля¬ются:
• спадение (коллапс) мелких бесхрящевых бронхов на в

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат