Более подробно остановимся на близорукости. Известно, что к
окончанию школы миопия развивается у 20—30 процентов школь–ников, а у 5% – она
прогрессирует и может привести к слабовидению и слепоте. Уровень прогрессирования
может составлять от 0,5 Д до 1,5 Д за год. Наибольший риск развития
близорукости представляет возраст 8—20 лет.
Существует много гипотез происхождения
близорукости, кото–рые связывают ее развитие с общим состоянием организма,
клима–тическими условиями, расовыми особенностями строения глаз и т.д. В России
наибольшее распространение получила концепция патоге–неза миопии, предложенная
Э.С. Аветисовым.
Первопричиной развития близорукости
признается слабость цилиарной мышцы, чаще всего врожденная, которая не может
длительно выполнять свою функцию (аккомодировать) на близком расстоянии. В
ответ на это глаз в период его роста удлиняется по переднезадней оси. Причиной
ослабления аккомодации является и недостаточное кровоснабжение цилиарной мышцы.
Снижение же работоспособнос–ти мышцы в результате удлинения глаза приводит к
еще большему ухудшению гемодинамики. Таким образом, процесс развивается по типу
«порочного круга».
Сочетание слабой аккомодации с
ослабленной склерой (чаще всего это наблюдается у пациентов с близорукостью,
передающейся по наследству, аутосомно-рецессивном типе наследования) приво–дит
к развитию прогрессирующей близорукости высокой степени. Можно считать
прогрессирующую миопию многофакторным забо–леванием, причем в различные периоды
жизни имеют значение то одни, то другие отклонения в состоянии как организма в
целом, так и глаза в частности (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 1991—2001 гг.).
Большое значение придается фактору относительно повышенного внутриглазного
давления, которое у миопов в 70% случаев выше
Клиника миопии
Различают три степени миопии:
• слабую – до 3,0 Д;
• среднюю – от 3,25 Д до 6,0 Д;
• высокую – 6,25 Д и выше.
Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясно–го зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таки образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии, т. е постоянно вынужден конвергировать.При этом его аккомодация находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может приводить к утомлению внутренних прямых мышц и развитию расходящегося косоглазия. В ряде случаев по этой же причине возникает мышечная астенопия, характеризующаяся головными болями, утомляемостью глаз при работе.
На глазном дне при миопии слабой и средней степени может определяться миопический конус, представляющий собой небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва.
Его наличие объясняется тем, что в растянутом глазу пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отстают от края диск зрительного нерва, и растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку.
Все вышесказанное относится к стационарной миопии, которая по завершению формирования глаза уже не прогрессирует. В 80% случае степень миопии останавливается на первой стадии; в 10—15% – на второй стадии и у 5—10% развивается миопия высокой степени. Наряду аномалией рефракции существует прогрессирующая форма близорукости, которая носит название злокачественной миопии («миопия gravis» когда степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь.
При годичном увеличении степени миопии менее чем на 1,0 Д, о считается медленно прогрессирующей. При увеличении более чем 1,0 Д – быстро прогрессирующей. Помочь в оценке динамики близорукости могут изменения длины оси глаза, выявляемые с помощь эхобиометрии глаза.
При прогрессирующей миопии, имевшиеся на глазном дне, миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительно нерва в виде кольца чаще неправильной формы. При больших степенях миопии образуются истинные выпячивания области заднего полюса глаза – стафиломы, которые определяют при офтальмоскопии по перегибу сосудов на ее краях.
На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента. Происходит обесцвечивание глазно–го дна, геморрагии. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. Особенно снижается острота зрения, когда указанные явления захватывают область макулы (кровоизлияния, пятна Фукса). Больные в этих случаях жалуют–ся, кроме снижения зрения, и на метаморфопсии, т. е. искривление видимых объектов.
Как правило, все случаи прогрессирующей близорукости высокой степени сопровождаются развитием периферических хориоретино–дистрофии, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки. Статистика показывает, что 60% всех отслоек возникает на миопических глазах.
Часто больные высокой миопией жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), как правило, это также проявление дистрофичес–ких процессов, но в стекловидном теле, когда происходит утолщение или распад фибрилл стекловидного тела, склеивание их между собой с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде «мушек», «нитей», «мотков шерсти». Они бывают в каждом глазу, но обычно не замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом миопическом глазу больше, поэтому «мушки» и замеча–ются в нем чаще.
Лечение близорукости
Лечение начинается с рациональной коррекции. При миопии до 6 Д, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия 1,0—1,5 Д и не прогрессирует – коррекцией можно пользоваться при необходимости.
Правила коррекции на близком расстоянии определяются состоя–нием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают коррекцию на 1,0—2,0 Д меньше, чем для дали или назначают бифокальные очки для постоянного ношения.
При миопии выше 6,0 Д назначается постоянная коррекция, вели–чина, которой для дали и для близи определяется по переносимости пациента.
При постоянном или периодическом расходящемся косоглазии назначается полная и постоянная коррекция.
Первостепенное значение для предупреждения тяжелых осложне–ний близорукости является ее профилактика, которая должна начи–наться в детском возрасте. Основу профилактики составляет общее укрепление и физическое развитие организма, правильное обуче–ние чтению и письму, соблюдая при этом оптимальное расстояние (35—40 см), достаточное освещение рабочего места.
Большое значение имеет выявление лиц с повышенным риском развития миопии. В эту группу включаются дети, у которых близо–рукость уже возникла. С такими детьми проводятся специальные упражнения для тренировки аккомодации.
Для нормализации аккомодационной способности используют? 2,5% раствор ирифрина или 0,5% раствор тропикамида. Его инсталли–руют по 1 капле в оба глаза на ночь в течение 1—1,5 месяцев (желательно в периоды наибольшей зрительной нагрузки). При относительном повышенном ВГД дополнительно назначают 0,25% раствор тимолола малеата по 1 капле на ночь, что позволяет примерно на 1/3 снизит давление в течение 10—12 часов (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 2001).
Важно так же соблюдать режим труда. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40—50 минут чтения или письма приходилось не менее 5 минут отдыха. При близорукости выше 6,0 время зрительной нагрузки необходимо сократить до 30 мин., а отдых увеличить до 10 минут.
Предупреждению прогрессирования и осложнений миопии способствует применение ряда медикаментозных средств.
Полезен прием глюконата кальция по 0,5 грамма перед едой Детям –
Укреплению склеры способствует и аскорбиновая кислота. Её принимают по 0,05—0,1 гр. 2—3 раза в день в течение 3—4 недель.
Необходимо назначать препараты, улучшающие региональную гемодинамику: пикамилон по 20 мг 3 раза в день в течение месяц; галидор — по 50—100 мг 2 раза в день в течение месяца. Нигексин — по 125—250 мг 3 раза в день в течение месяца. Кавинтон 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. Трентал – по 0,05—0,1 гр. 3 раза в день после еды в течение месяца или ретробульбарно по 0,5—1,0 м 2% раствора – 10—15 инъекций на курс.
При хориоретинальных осложнениях парабульбарно полезно вводить эмоксипин 1% – № 10, гистохром 0,02% по 1,0 № 10, Ретиналамин 5 мг ежедневно № 10. При кровоизлияниях в сетчатку раствор гемазы парабульбарно. Рутин
Обязательно диспансерное наблюдение – при слабой и средней степени раз в год, а при высокой степени – 2 раза в год.
Хирургическое лечение – коллагеносклеропластика, позволяю–щая в 90—95% случаев или полностью остановить прогрессирование миопии, или существенно, до 0,1 Д за год, снизить ее годовой градиент прогрессирования.
Склероукрепляющие операции бандажирующего типа.
При стабилизации процесса наибольшее распространение полу–чили эксимерлазерные операции, позволяющие полностью устранить миопию до 10—15 Д.
