Внутрисуставное введение лекарственных средств
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов
Показания к внутрисуставному введению глюкокортикоидов:
• РА в особо активной форме в одном или нескольких суставах;
• вовлечение в патологический процесс при РА лишь 1-3 суставов;
• отсутствие положительной динамики со стороны суставов при лечении НПВС и другими препаратами;
• начальные признаки развития контрактуры в пораженном суставе;
• необходимость внутрисуставного введения глюкокортикоидов в целях предотвращения возникновения боли и сокращения сроков реабилитации после применения ортопедических мероприятий.
Для внутрисуставного введения используются следующие препараты: суспензия гидрокортизона, кеналог (триамцинолон продленного действия), дексон, метипред, депо-медрол, трикорт, флостерон, дипрофос.
Гидрокортизон — вводится внугрисуставно 1 раз в 7 дней, в большие суставы в одну инъекцию вводят 50-125 мг, в средние — 25-50 мг, в мелкие — 5-10 мг, за курс в один и тот же сустав делается 3-5 инъекций.
Кеналог — вводится 1 раз в 2-8 недель 10-20 мг в 1 крупный сустав, возможно введение в дозе 40 мг.
Метипред — вводится в крупные суставы в дозе 40 мг, дексон — 8 мг, трикорт — 10-40 мг.
Указанные препараты вводятся в сустав 1 раз в 7 дней, на курс — 3 инъекции.
Депо-медрол — суспензия метилпреднизолона ацетата продленного действия, вводится 1 раз в крупные суставы — 20-80 мг, в средние — 10-40 мг, в мелкие — 4-10 мг.
Флостерон — в коленные, голеностопные, плечевые суставы вводится по 1 мл, в локтевые, лучезапястные — по 0.5 мл, в пяст-но-фаланговые и межфаланговые — по 0.25 мл. Эффект при введении флостерона наступает на следующий день и сохраняется в среднем около 17 дней.
Аналогом синтетического глюкокортикоида флостерона является дипрофос (США). Повторные инъекции делаются с интервалом от 1 до 3 недель. Считается, что эффект внутрисуставного введения флостерона близок к эффекту признанного эталона внутрисуставных глюкокортикоидов — кеналога.
В случае отсутствия эффекта от внутрисуставного введения глюкокортикоидов возможно совместное введение гидрокортизона и циклофосфамида (разовая доза введения в крупные суставы — 200 мг, в средние — 100 мг, в мелкие — 50 мг).
Для усиления терапевтического действия вводимых внутри-суставно глюкокортикоидов рекомендуется предварительно промыть сустав стерильным физиологическим раствором до чистых промывных вод, после чего в полость сустава через ту же иглу ввести глюкокортикоиды. Для предупреждения сухости в суставе в полость сустава вводят 5 мл гемодеза (И. А. Бакеева, 1988).
Предлагается также внутрисуставное введение иммобилизованного в липосомы гидрокортизона (И. М. Ганджа, 1988). Иммобилизация гидрокортизона в липосомы повышает терапевтическое действие его, удлиняет действие препарата по сравнению со свободным гидрокортизоном и кеналогом. Липосомная форма гидрокортизона вводится в сустав однократно в дозе 0.5-1 мл. Концентрация гидрокортизона в этом случае составляет 10-15% той, которая используется при введении свободного гидрокортизона
Возможные осложнения при внутрисуставном введении глюкокортикоидов:
• опасность занесения инфекции в сустав, активизация "дремлющей" инфекции, развитие инфекционного артрита;
• повреждение внутрисуставного хряща, катаболическое влияние на хрящ глюкокортикоидов;
• возникновение асептических некрозов.
О. И. Лебедева (1994) подчеркивает, что внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов следует проводить по возможности реже. Хороший эффект после однократной инъекции является указанием для прекращения последующих введений.
Противопоказания к внутрисуставному введению глюкокортикоидов:
• инфекция в самом суставе или тканях, его окружающих;
• резко выраженная деформация сустава;
• поражение тазобедренных суставов;
• отсутствие терапевтического эффекта от данного метода лечения (дальнейшее введение глюкокортикоидов внутрисуставно не проводится).
Внутрисуставное введение орготеина
Орготеин (пироксинорм, супероксиддисмутаза) — фермент супероксиддисмутаза является антиоксидантом, получен из печени крупного рогатого скота; представляет собой металлопротеид (содержит цинк и медь). Выпускается в виде порошка, который перед инъекцией растворяется изотоническим раствором натрия хлорида.
В основе применения препарата при РА лежит следующее. Физическими медиаторами воспаления являются активированные радикалы кислорода (особенно супероксидный 0^~ и гидроксид-ный ОН"), которые вырабатываются нейтрофилами и макрофагами в процессе фагоцитоза. Супероксиддисмутаза тормозит пере-кисное окисление липидов, а также образование свободных радикалов, в результате воспаление суставов ослабевает. Кроме того, проявляется умеренное иммунодепрессантное действие.
Орготеин вводят внутрисуставно в коленные суставы 8 мг 1 раз в неделю, курс лечения — 4-6 инъекций. По сравнению с гидрокортизоном эффект курсового лечения более длительный — до полугода.
