Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 65

Гостей: 65

Користувачів: 0

Чат

ДИАГНОСТИКА
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Предрак, дисплазия и рак
Предопухолевым заболеванием (состоянием), или предраком, при-
нято считать врождённые или приобретённые изменения тканей,
способствующие возникновению злокачественных новообразований.
С клинической точки зрения различают облигатные и факультативные
предопухолевые состояния. Для многих опухолей такие состояния не
определены, что создаёт определённые трудности в организации про-
филактических мероприятий.
• Облигатный предрак, как правило, обусловлен генетическими или
врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак.
К таким заболеваниям относят семейный полипоз толстой кишки,
пигментную ксеродерму, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип
желудка. Истинно доброкачественные опухоли, в основном, не ма-
лигнизируются.
• Факультативный предрак трансформируется в злокачественное но-
вообразование относительно редко. Факультативный рак чаще не
связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей.
Чем дольше существует факультативное предраковое состояние,
тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у
большинства больных в течение жизни она не развивается. К фа-
культативному предраку относят дисгормональную гиперплазию с
пролиферацией эпителия протоков молочной железы, атрофичес-
кий гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки, неспе-
цифический язвенный колит, эрозию шейки матки, кожный рог,
кератоакантому, папиллому и др.
Представления о предраковых заболеваниях получили широкое рас-
пространение как в теоретической, так и в практической онкологии.
На них строится важнейшее направление в онкологии — профилакти-
ка злокачественных новообразований.
С точки зрения патоморфологического подхода, облигатным
предраком считают участки ткани с явлениями тяжёлой дисплазии,
Диагностика онкологических заболеваний • 59
факультативным — все длительно существующие дефекты ткани.
К предраковым заболеваниям относят очень широкий круг состояний:
неспеиифические изменения тканей воспалительной, дистрофичес-
кой, дисгормональной природы, доброкачественные опухоли, пороки
развития, возрастные изменения и др. Утвердилось представление о
том, что опухоли не возникают без предопухолевых изменений, т.е.
раку всегда предшествует предрак. В 1979 г. Л.М. Шабад предложил
следующую формулировку: предрак — микроскопические мульти-
центрические множественные очаги невоспалительного атипического
разрастания незрелого эпителия со склонностью к инфильтративному
росту, но ещё без разрушения ткани. Им же были выделены 4 стадии
бластомогенеза: неравномерная диффузная гиперплазия: очаговые
пролифераты; доброкачественные опухоли; злокачественные опухоли.
При этом подчёркивается, что одна из указанных стадий, чаще 3-я,
может отсутствовать (в таких случаях очаговые пролифераты непо-
средственно трансформируются в злокачественные опухоли).
Тем не менее наряду с гипотезой о предраковых изменениях как
непременной стадии процесса малигнизации существует точка зре-
ния о возможности возникновения злокачественных новообразовани-
ях de novo. Категорически отвергать подобную точку зрения нельзя,
поскольку хорошо известны случаи возникновения злокачественных
опухолей из морфологически неизменённых тканей. С другой сто-
роны, возможно, что «отсутствие» стадии малигнизации может быть
связано с быстрым прогрессированием опухоли и отсутствием дина-
мического наблюдения за этапами канцерогенеза.
Стремление придать более конкретные черты предопухолевому пе-
риоду привело к тому, что одним из важнейших морфологических
критериев, а сейчас едва ли не главным, стала дисплазия. Очевидно,
что ставить знак равенства между понятиями «предрак» и «дисплазия»
нельзя: первое — широкое биологическое понятие, а второе отражает
только морфологические изменения, нередко при этом наблюдаемые.
С другой стороны, изменения ткани в предопухолевом периоде нельзя
сводить только к дисплазии.
Все изменения клеток и формирующихся из них структур связаны с
нарушением дифференцировки клеток-предшественниц. Существует
3 основных варианта нарушений тканевой дифференцировки.
• Врождённые пороки развития (врождённые уродства, гетеротопии,
гетероплазии, гамартомы).
• Метаплазия — замещение одного типа дифференцированных кле-
точных элементов другим вследствие хронического воспаления,
эндокринного воздействия и нарушений питания. Например, пе-
реходный эпителий мочевого пузыря при хроническом воспалении
может превращаться в многослойный плоский или железистый
60 • Глава 4
призматический; при длительном дефиците витамина А развивает-
ся плоскоэпителиальная метаплазия эпителия дыхательных путей;
островки многослойного плоского ороговевающего эпителия обна-
руживают в молочной, щитовидной и предстательной железах при
хронических воспалительных процессах и гормональных наруше-
ниях. Явления метаплазии крайне разнообразны. Они возможны
не только в эпителии, но и в соединительной ткани (например,
появление кости и хряща в посттравматических рубцах).
• Дисплазия характеризуется появлением клеток с внешними харак-
теристиками злокачественных новообразований.
Диспластические изменения нередко возникают на фоне метапла-
зии. В широком смысле понятие «дисплазия» должно включать в себя
не только весь спектр предраковых изменений, но и инвазивный рак.
Однако на практике дисплазией обозначают только контролируемые
и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового
характера в результате пролиферации камбиальных элементов (не-
дифференцированных клеток-предшественниц, стволовых клеток) с
развитием их атипии, утратой полярности и нарушением структуры
при отсутствии инвазии базальной мембраны.
Дисплазия чаше развивается в эпителиальных тканях и проявляется
нарушениями не только клеточного состава, но и архитектоники.
• Клетки утрачивают мономорфность, широко варьируя по величине
и форме. Ядра становятся гиперхромными, слишком крупными по
отношению к размерам нормальных ядер и клеток. Увеличивается
количество митозов, причём их обнаруживают в необычных местах
эпителиальной выстилки. В диспластическом многослойном плос-
ком эпителии митозы выявляют на любом уровне пласта, включая
не только базальные клетки, как в норме, но и поверхностные от-
делы.
• Нарушения архитектоники характеризуются изменением обычной
структуры эпителия, потерей полярности, а иногда и гистотипи-
ческой или органотипической характеристики. Дисплазия много-
слойного плоского эпителия проявляется утратой вертикальной
анизоморфности пласта с последующим замещением клетками
базального типа вместо прогрессирующего вызревания базальных
элементов по направлению к покровным роговым.
Таким образом, в многослойном плоском эпителии диспластичес-
кие изменения проявляются очаговыми пролифератами с нарушением
вертикальной анизоморфности эпителиального пласта, базально-кле-
точной гиперплазией, полиморфизмом, гиперхромией и укрупнени-
ем ядер, нарастанием ядерно-цитоплазматического отношения, яв-
лениями гиперкератоза и паракератоза, увеличением митотической
активности, изредка с появлением атипических митозов. При этом
Диагностика онкологических заболеваний • 61
патологические элементы в той или иной степени замещают толщу
эпителиального пласта.
Дисплазия железистого эпителия характеризуется дезорганизацией
структур железистых ходов, атипией и тесным расположением желёз с
усилением их ветвистости или, напротив, уплощённой формой, почко-
ванием; иногда сосочковыми разрастаниями, плеоморфизмом, слоис-
тостью и гиперхромией ядер, изменением тинкториальных свойств
цитоплазмы чаще по базофильному типу, возрастанием ядерно-ци-
топлазматического коэффициента, нарушением полярности клеток и
ядер, многоядерностью и изменением функциональной активности
клеточных элементов — патологическим ороговением, слизеобразова-
нием и др.
Различают три степени дисплазии: I — слабая (малая); II — умерен-
ная (средняя); III — выраженная (тяжёлая); IV— атипическая эпите-
лиальная гиперплазия. От степени к степени нарастает полиморфизм
и гиперхромия ядер, увеличивается пролиферация клеток, сокращается
продолжительность их жизни, что ведёт к быстрому сокращению кле-
точной популяции. Вместе с тем нарушается полярность клеток эпи-
телия, его гистоархитектоника. IV степень дисплазии многие склонны
расценивать как неинвазивный (внутриэпителиальный) рак.
Вероятность злокачественного превращения регенераторного, ги-
перплазированного или метаплазированного эпителия достаточно
низка. Опасность малигнизации возрастает при появлении диспла-
зии, причём наибольшим риском отличается тяжёлая степень диспла-
зии, когда клеточные нарушения практически соответствуют таковым
при раке. Высокая митотическая активность клеток при дисплазии
III степени несомненно увеличивает вероятность мутаций и появления
клеток с реактивацией генетических программ репликации, в норме
находящихся в репрессированном состоянии. В клинической онко-
логии тяжёлую степень дисплазии и рак in situ объединяют в понятие
«интраэпителиальная неоплазия» (цервикальная интраэпителиальная
неоплазия, простатическая интраэпителиальная неоплазия и др.), что
обусловлено однотипным подходом к лечению этих групп больных.
Термин «carcinoma in situ» предложил Бродерс в 1932 г. Эта стадия
развития опухоли характеризуется полным замещением эпителиально-
го пласта анаплазированными элементами, которые по своим цитоло-
гическим, светооптическим, электронно-микроскопическим, биохи-
мическим и другим характеристикам идентичны опухолевым клеткам.
Единственный достоверный критерий, отличающий неинвазивный
рак от инвазивного, — видимая сохранность базальной мембраны.
Кроме того, как отражение изменившихся паренхиматозно-стромаль-
ных взаимоотношений возникает лимфоидно-гистиоцитарная ин-
фильтрация в субэпителиальной основе, резко убывающая при по-
62 • Глава 4
явлении микроинвазивного роста и при переходе опухоли в стадию
инфильтрирующей карциномы. Несмотря на продолжающуюся ожив-
лённую дискуссию вокруг понятия «неинвазивный (прединвазивный)
рак», этот термин получает всё большее признание. Представления о
плоскоэпителиальном раке in situ практически не вызывают возраже-
ний, споры касаются главным образом признаков неинвазивного рака
для железистого эпителия. Уточнение этих критериев позволяет для
каждой локализации злокачественной опухоли предполагать особен-
ности клинического течения рака in situ молочной железы, желудка,
ободочной и прямой кишки, эндометрия, простаты и др.
В целом цепь последовательных изменений тканей в процессе блас-
томогенеза можно представить следующим образом: неравномерная
диффузная гиперплазия — очаговые пролифераты, включая регене-
рацию и метаплазию, — доброкачественные опухоли — дисплазия
I степени — дисплазия II степени — дисплазия III степени — неинва-
зивный рак — инвазивный рак. Прохождение всех этапов формиро-
вания злокачественной опухоли необязательно — любое звено может
выпадать.
Развитие опухоли занимает длительный период. Злокачественное
новообразование может латентно существовать в течение нескольких
лет, адиспластические изменения —десятилетиями. Прогрессировать
диспластических изменений не обязательно приводит к трансформа-
ции в опухоль. Дисплазия может остановиться в своём развитии или
исчезнуть совсем. Тем не менее в клинических условиях ждать норма-
лизации (регрессии) очага неинвазивного рака нет оснований.
Диспластические изменения, возникая в равной мере в неизменён-
ной слизистой оболочке, зонах гиперплазии и метаплазии или очаге
аденомы (папилломы), в случаях дальнейшего развития (дисплазия
111 степени) с высокой частотой эволюционируют в направлении
рака in situ и злокачественных опухолей. В этой связи дисплазию I и
II степени, равно как и доброкачественные опухоли без признаков
выраженной дисплазии, следует относить к факультативному предра-
ку, а дисплазию III степени — к облигатному.
Что же касается доброкачественных опухолей, то оценка опасности
их малигнизации отличается широкой вариабельностью в зависимости
от тканевой и органной принадлежности. Вероятность малигнизации,
например, тубулярных аденом желудка или толстой кишки достаточ-
но высока, в то время как риск озлокачествления гидроаденом кожи
практически равен нулю. Вместе с тем обнаружение диспластических
изменений в доброкачественных новообразованиях следует рассма-
тривать по аналогии с любым другим очагом дисплазии как показа-
тель риска возможной малигнизации.

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат