Диетотерапия атеросклероза. Применение жира морских рыб
Выбор метода терапии в зависимости от уровня триглицеридов сыворотки
1. Нормальный уровень триглицеридов (<250 мг/дл, или <2.7 ммоль/л). Рекомендуются рациональный режим питания, здоровый образ жизни.
2. Пограничный уровень триглицеридов (250-500 мг/дл, или 2.7-5.7 ммоль/л). Лечение начинается с диеты. Медикаментозное лечение показано при ИБС, неэффективности диетотерапии, отяощенной по ИБС наследственности и наличии других факторов риска ИБС.
3. Высокий уровень триглицеридов (>500 мг/дл, или >5.4 ммоль/л). Лечение начинается с диеты. В связи с высоким риском панкреатита тем больным, у которых уровень триглицеридов на фоне диеты остается выше 500 мг %, показана медикаментозная терапия.
Основные принципы диетотерапии атеросклероза
Группа экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза (1987) сформулировала 7 "золотых" правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушений обмена липопротеинов:
1. Уменьшить общее потребление жиров.
2. Резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), т.к. они способствуют гиперлипидемии.
3. Увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты), т.к. они снижают уровень липидов в крови.
4. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день.
5. Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом.
6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.
Ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5 г в сутки).
Этим условиям соответствует диета № 10с, разработанная Иститутом питания РАМН.
Общая характеристика диеты: нормальное содержание белка, ограничение жира (преимущественно животного), углеводов (преимущественно простых), поваренной соли (до 3-5 г в сутки), обогащение полиненасыщенными жирными кислотами за счет растительного жира, пищевыми волокнами и липотропными веществами, ограничение содержания холестерина.
Химический состав диеты: белков — 90-100 г (их них 50% животных), жиров — 70 г (из них 1/3 растительных), углеводов — 350-400 г (из них простых углеводов 30 г), энергетическая ценность - 2400-2500 ккал.
При сопутствующем ожирении назначается редуцированный вариант диеты № 10с: белков — 90 г, жиров — 70 г, углеводов — 250 г, энергетическая ценность — 2000 ккал.
Рекомендуемые блюда и продукты:
• хлеб пшеничный из муки II сорта, хлеб зерновой, с отрубями, обдирный, ржаной;
• супы вегетарианские овощные, молочные, фруктовые, крупяные, щи, свекольник;
• мясо и птица: нежирные сорта говядины, свинины, курицы, индейки, кролика в отварном или запеченном после отвари-вания виде, куском или рубленые;
• рыба: нежирные сорта в отварном виде или запеченные после отваривания;
• молоко и молочные продукты: молоко кипяченое, кисломо¬лочные продукты, нежирный творог и блюда из него, сметана ограниченно (только для заправки блюд);
• яйца: 1 яйцо в день в виде белкового омлета;
• крупы и макаронные изделия: каши на воде и молоке рассыпчатые и вязкие, пудинги, крупеники, макаронные запеканки;
• овощи любые в сыром виде, отварные и запеченные, за исключением щавеля, шпината, бобовых, а также грибов;
• фрукты и ягоды: спелые, сладкие сорта в натуральном виде, кисели, муссы, компоты, исключается виноградный сок;
• напитки: некрепкие чай, кофе (с молоком), отвар шиповника, разведенные натуральные соки;
жиры: исключаются тугоплавкие жиры, 1/3 или 2/3 общего количества жиров в рационе приходится на растительное масло.
Запрещаются: крепкие мясные, рыбные, куриные и грибные бульоны; соления; копчености; бараний, свиной жир, редька, редис, бобовые, сдобное тесто, соленая рыба, консервы, ограничи¬ваются сладости (сахар 30 г в день), икра, жирная свинина, баранина, салями.
О содержании холестерина в диете
Холестерин является структурным элементом всех клеточных мембран, предшественником синтеза желчных кислот и стероид-ных гормонов. Для этих нужд холестерин синтезируется в самом организме в достаточном количестве. При избыточном поступлении холестерина с пищей нарушается механизм обратной связи и концентрация холестерина в крови повышается. В антиатероскле-ротической диете предусмотрено ограничение содержания холе¬стерина до 300-200 мг и даже 150 мг в сутки (см. далее). Холестерин поступает в организм с продуктами животного происхождения. Холестерином богаты следующие продукты: мозги, почки, печень, яичный желток (в одном желтке — 250 мг), сливочное масло, свиной и бараний жир, жирное мясо и др. Рассчитано, что в среднем каждые 100 мг пищевого холестерина увеличивают его концентрацию в крови на 10 мг/дл. Больной должен подсчитывать количество холестерина, принятого с пищей в течение суток
Диетотерапия атеросклероза и атерогенных дислипопротеинемий производится в два этапа с использованием двух типов гиполипидемической диеты (I тип — менее строгая, II тип — более строгая диета), которые представлены в табл. 3.
Варианты диеты различаются в основном по степени ограничения насыщенного жира и пищевого холестерина при одинаковом общем количестве жира, белков, углеводов.
В диете I типа доля насыщенных жиров должна быть менее 10% калорийности. Оптимальное соотношение насыщенных, моно- и полиненасыщенных жирных кислот составляет 1:1:1, холестерина с пищей должно поступать не более 300 мг в сутки.
В диете II типа предусматриваются при том же общем количестве жира более строгое ограничение насыщенных жиров (менее 7% калорийности рациона) и превышение количества ПНЖК над НЖК. Содержание холестерина в суточном рационе не должно превышать 200 мг.
Например, количество граммов жира в суточном рационе, в котором жиры составляют 30% суточного калоража, можно рассчитать следующим образом:
а) вначале высчитываем количество килокалорий, которое будет обеспечено принятым в течение суток количеством жира:
КкШж = 30 % суточного колоража
б) количество жира (г) в суточном рационе определяется путем деления полученной выше величины на 9 (I г жира дает 9
ккал).
В упрощенном виде формула определения количества жира (г) в суточном рационе может быть представлена так:
количество жира (г/сут) = суточный калораж (ккал) χ 30/900,
при этом доля насыщенных, полиненасыщенных и мононасыщенных жиров в суточном количестве жира составит по 10%.
Первый этап диетотерапии гиперхолестеринемии заключается в назначении диеты 1 типа, которая предполагает снижение в рационе жиров до такого уровня, чтобы на их долю приходилось менее 30% калорий, при этом суточное количество насыщенных жиров должно обеспечивать не более 10% калоража. Потребление холестерина в сутки должно быть не более 300 мг.
Практические рекомендации по составлению гиполипидемической диеты 1 типа.
а) Употребление насыщенных жиров можно снизить, уменьшив суточное потребление говядины, свинины, куриного мяса и рыбы до 85 г и ограничив мясные блюда до 170 г. Говядина и свинина должны быть нежирными, а курица и индейка — без кожи. Мясные продукты следует употреблять в вареном виде. Молочные продукты употребляют только обезжиренными. Вместо сливочного масла, сметаны, твердых растительных жиров, жирных сыров не¬обходимо употреблять мягкий маргарин, жидкие растительные масла.
Поступление насыщенных жиров с пищей в организм боль¬ного не является жизненно необходимым, так как организм сам способен их синтезировать, но они содержатся в продуктах, в которых имеются необходимые для человека вещества — белки, железо.
При употреблении пищи, богатой насыщенными жирными кислотами, повышается уровень общего холестерина в крови, что связано с подавлением активности рецепторов липопротеинов низкой плотности, которые участвуют в удалении 70% липопротеинов очень низкой и низкой плотности из плазмы. Ограничение потребления насыщенных жирных кислот в 2 раза активнее снижает концентрацию холестерина в крови, чем увеличение потреб¬ления полиненасыщенных жирных кислот.
Среднее количество насыщенных жирных кислот в гипохолестеринемической диете I типа составляет около 29
б) Мононенасыщенные жирные кислоты должны употребляться в таком количестве, чтобы обеспечивать 10-15% общей калорийности пищи. Мононасыщенные жирные кислоты, основным представителем которых является олеиновая кислота, содержатся в больших количествах в оливковом и арахисовом, подсолнечном, кукурузном маслах.
Мононенасыщенные жирные кислоты способствуют катаболизму липопротеинов низкой плотности и снижению уровня холестерина в крови.
В гипохолестеринемической диете 1 типа содержится около 29 г олеиновой кислоты. Это количество можно получить, если принимать в сутки 3 ст. л. оливкового масла или следующий набор продуктов: 2 ст. л. подсолнечного масла, 250 г рыбы, 100 г нежирной говядины.
в) Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) способствуют снижению содержания в крови холестерина, однако считается, что почти в такой же степени снижается и концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности, что нежелательно. Поэтому полиненасыщенные жирные кислоты должны употребляться в таком количестве, чтобы их калорийность составляла 10% общей калорийности пищи.
ПНЖК — большей частью незаменимые (эссенциальные) и не синтезируются в организме человека. Собственно незаменимой является линолевая кислота, поступающая в организм лишь с пищей. ПНЖК содержатся в растительном масле (подсолнечном, кукурузном, хлопковом) и маргарине.
Не рекомендуется употреблять очень большое количество ПНЖК (более 10% калорийности рациона), так как растительные масла, как и другие жиры, высококалорийны и принимаемые в большом количестве способствуют прибавке массы тела, развитию желчнокаменной болезни, снижению уровня холестерина ЛПВП.
Среднее количество ПНЖК, получаемое с гиполипидемической диетой I, составляет около 26-29 г в сутки. Это количество содержится в 2 ст. л. подсолнечного масла и 250 г рыбы.
г) Потребление холестерина можно снизить, уменьшив потребление яичных желтков, печени, почек, и других холестеринсодержащих продуктов.
д) На долю углеводов должно приходиться 55-60% общей калорийности. В рацион необходимо включать свежие овощи, фрукты и продукты из цельного зерна. Количество легко усваивающихся углеводов (сахар, манная крупа, рисовая крупа, конфеты, мороженое и т.д.) необходимо ограничить до 7-10% калорийности рациона. На долю сложных углеводов, входящих в состав фруктов и овощей, должно приходиться более 50% всех углеводов рациона. Это обеспечит организм достаточным количеством витаминов, микроэлементов, растительного белка, клетчаткой. Влияние клет¬чатки на уровень холестерина в крови зависит от ее типа, физических свойств, химической структуры. Различают водорастворимую
и водонерастворимую клетчатку. Водонерастворимая клетчатка (целлюлоза, лигнин, большинство гемицеллюлоз) не оказывает существенного влияния на уровень липидов в крови. Водорастворимая клетчатка (пектин, клейковина) снижает уровень холестерина в крови на 15% и более.
Наибольшее количество пектина содержится в черной смородине (1.1 г в 100 г продукта), столовой свекле (1.1 г), яблоках (1 г), сливах (0.9 г), апельсинах (0.6 г), моркови (0.6 г), капусте (0.6 г).
Значительное влияние на уровень холестерина в крови оказы¬вает водорастворимая клетчатка, которой больше всего в овсяных отрубях (14 г в 100 г продукта), овсяной муке (7.7 г), сухих бобах, горохе, фасоли (3.3-4.7 г) (в 100 г).
В 100 г овсяной крупы содержится 2.8 г водорастворимой клетчатки, в 100 г овсяных хлопьев "Геркулес" — 1.3 г. Добавление 50 г овсяных отрубей или 100 г бобов к обычному рациону у лиц с гиперхолестеринемией уже через 3 недели приводит у снижению концентрации холестерина в плазме на 19% при практически неизменном уровне холестерина липопротеинов высокой плотности.
Водорастворимая клетчатка снижает содержание холестерина в крови следующим образом:
• способствует уменьшению всасывания холестерина в кишечнике;
• увеличивает экскрецию желчных кислот с калом, что способствует катаболизму холестерина;
Необходимо употреблять в сутки около 15 г водорастворимой клетчатки. Такое ее количество содержится в 0.5 стакана сухих овсяных отрубей или в 1-1.5 стакана бобовых (гороха, фасоли). Такое же количество водорастворимой клетчатки можно получить, съедая по 500 г яблок, свеклы, капусты, моркови.
Второй этап диетотерапии гиперхолестеринемии проводится путем применения гипохолестеринемической диеты II типа.
Эту диету назначают пациенту тогда, когда не происходит снижения холестерина в крови при соблюдении гипохолестеринемической диеты I типа в течение 6-12 недель.
Гипохолестеринемическая диета II типа предусматривает дальнейшее снижение содержания в пище насыщенных жиров до 7% общей калорийности пищи, холестерина до 200 мг/сут. Обычно содержание насыщенных жирных кислот в диете II типа не превышает 20 г в сутки. Остальные рекомендации те же, что на I этапе диетотерапии.
Продолжительность диетотерапии в большинстве случаев должна составлять не менее 6 месяцев. При отсутствии снижения
содержания в крови холестерина через 6 месяцев диетотерапии переходят к медикаментозной терапии атерогенной дислипидемии.
Применение жира морских рыб
Существует прямая зависимость между потреблением с пищей морской рыбы, жира рыб, богатых полиненасыщенными жирными кислотами класса ω-3 (эйкозопентасновой и докозогск-саеновой), и снижением заболеваемости и смертности от ИБС. Это обусловлено нормализацией показателей липидного обмена, снижением агрегации тромбоцитов и вязкости крови при лечении жиром морских рыб:
• ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты снижают содержание в крови триглицеридов и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (пре-β-ΠΠ), а также холестерина и β-ЛП; наряду с этим возможно повышение в крови уровня липопротеинов высокой плотности;
• эйкозопентаеновая кислота жира морских рыб ингибируст циклоксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты, в результате снижается продукция простагландина тромбоксана, способствующего агрегации тромбоцитов, и усиливается синтез простагландина простациклина, оказывающего сосудорасширяющее и антиагрегантное действие; в итоге снижается агрегация тромбоцитов;
• повышается активность эндотелиального расслабляющего фактора, что также приводит к понижению агрегации тром¬боцитов.
Жир морских рыб для лечения гиперлипидемии получают из тушек рыб в отличие от "рыбьего" жира, получаемого из печени трески. По лечебному эффекту эти два вида жира различны и не заменяют друг друга.
В диету больного атеросклерозом следует включать жир морских рыб в виде нового пищевого продукта "масло ихтиеновое пищевое" и в виде препарата эйканол.
Масло ихтиеновое пищевое представляет собой концентрированный жир морских рыб, содержащий не менее 18% ПНЖК группы ω-3 (эйкозопентаеновую и докозогексаеновую кислоты), и применяется в суточной дозе 30 мл (в этом количестве содержится 8 г ПНЖК группы ω-3). При положительной динамике показателей обмена липидов через 3-4 месяца лечения, а также при появлении побочных действий доза снижается до 15 мл в сутки. Лече¬ние можно продолжать в течение 4-6 месяцев и даже 1 года (И. В. Мартынов, 1991).
Под влиянием пищевого ихтиенового масла снижается содержание общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и повышается уровень
холестерина антиатерогенных липопротеинов высокой плотности. Применение ихтиенового масла в течение 1 года не вызывает из¬менений в функциональном состоянии печени. Через 4 месяца непрерывного лечения ихтисновым маслом снижается частота приступов стенокардии, увеличивается продолжительность свободной ходьбы у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Побочные явления в виде обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронического гастрита, холецистита, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита) могут быть у 12% больных. В этом случае лечение следует прекратить.
Эйканол — выпускается в капсулах, содержит жир морских рыб, богатый ПНЖК, а также витамины А, Е, D. Назначается по 2 капсулы 4 раза в день. В этой суточной дозе содержится 2.13 г ЭПК. Лечение продолжается в течение 2-3 месяцев, возможно проведение повторных курсов в течение года.
При отсутствии эйканола и ихтиенового масла больной может получить ЭПК, употребляя в пищу рыбу и другие продукты моря (. Содержание эйкозопентаеновой кислоты в суточном ра¬ционе должно составлять 2-3 г.
При проведении диетотерапии целесообразно учитывать тип гиперлипопротеинемии. Характеристика типов гиперлипопротеи-немии приведена ниже. Атерогенными типами являются ΙΙ-Α, II-Б, III, IV.
ΙΙ-Α тип гиперлипопротеинемии характеризуется высоким уровнем в крови ЛПНП и холестерина. При Ι1-Α типе в рационе больного должно содержаться минимальное количество холестерина (меньше 300 мг в сутки, а при неэффективности гипохоле-стеринемической диеты — 250 г и даже 200 мг в сутки), количество жиров должно составлять 30% общего калоража, снижается доля насыщенных и увеличивается — ненасыщенных жиров. Количество белков и углеводов соответствует физиологической норме, если больной не страдает ожирением.
