РАНЕНИЕ СЕРДЦА. Относится к числу крайне опасных повреждений. Обшир-
ные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с ко-
лотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии по-
мощи жить некоторое время. Погибают они, как правило, не от острой кро-
вопотери, а от развивающейся тампонады сердца. Имеет значение локализа-
ции раны.
Симптомы. Для развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее
состояние больного, низкое систолическое и высокое диастолическое АД,
тахикардия с очень мягким, едва ощутимым пульсом, вздутие вен шеи, верх-
них конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.
Нужно помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции сердца и
крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений сердца. Обращает
на себя внимание несответствие тяжести состояния пострадавшего и разме-
ров раны, причем состояние может ухудшаться на глазах.
Диагноз устанавливают на основании локализации раны, признаков тампо-
нады сердца, общего тяжелого состояния больного. Ошибки возможны, когда
ранение наносят длинным ножом или же шилом, а рана располагается вне
проекции сердца, особенно в области спины, и сопровождается открытым
пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в
проекции сердца может быть просмотрена.
Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на ране-
ние сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар для
экстренной торакотомии и ушивания раны сердца. Во время транспортировки
в больницу должны быть оповещены все хирургические служоы и все подго-
товлено к экстренной операции. Пострадавшего доставляют прямо в операци-
онную, минуя приемное отделение. Лечебные мероприятия в пути следования
сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вен-
тиляция легких, переливание кровезаменителей, сердечные средства. При
отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стацио-
нар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого полиэтиленового
катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и прик-
репляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 мин. (или чаще) отсасы-
вают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер уда-
ется ввести через рану в область сердца и удалить хотя бы часть крови из
полости перикарда.
ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Выделяют следующие
виды поражений сердца: ушиб сердца, травматический инфаркт миокарда и
посттравматическую миокардиодистрофию. Клинические проявления поражения
сердца при тупой травме грудной клетки зависят от характера травмы.
Ушиб сердца. Больных оеспокоит интенсивная боль в груди, которая воз-
никает сразу или через несколько часов после травмы. Чаще всего она ло-
кализуется в месте ушиба или в области сердца, может иррадиировать в
спину, в руки, челюсть и может имитировать стенокардию. Боль может быть
весьма интенсивной, напоминать боль при инфаркте миокарда. В некоторых
случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при физи-
ческой нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще всего
боль носит преходящий характер, особенно у больных молодого возраста.
Больные жалуются на сердцебиение, одышку и общую слабость.
При осмотре грудной клетки, как правило, обнаруживаются внешние приз-
наки закрытой травмы. Нарушение ритма сердечной деятельности - наиболее
частый вид патологии у больных с ушибом сердца. При ушибе сердца могут
наблюдаться почти все виды аритмий: У большинства больных отмечается си-
нусовая тахикардия, реже синусовая брадикардия. Частое нарушение ритма -
желудочковая экстрасистолия. Экстрасистолы, как правило, бывают перехо-
дящими. Однако у пожилых лиц они могут иметь тенденцию к рецидивирова-
нию. Нередко возникает мерцание-трепетание предсердий. Как правило, при
ушибе сердца мерцание или трепетание предсердий возникает спустя некото-
рое время после травмы и в течение первых суток проходит самостоятельно
или под влиянием лечения, но может вновь появиться при физической наг-
рузке. Иногда при ушибе сердца может возникнуть преходящее нарушение
внутрижелудочковой проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной
блокады сердца. При физическом исследовании сердца перкуторные границы
существенно не изменены. При выслушивании отмечается глухость тонов,
иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. АД у
отдельных больных имеет тенденцию к понижению.
При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно, и обрат-
ное их развитие происходит медленно.
Травматический инфаркт миокарда развивается, как правило, у людей по-
жилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом, гипер-
тонической болезнью. У большинства из них незначительная по силе травма
(падение на улице с ушибом груди о край тротуара и т.д.) может привести
к развитию инфаркта миокарда. У молодых людей лишь в отдельных случаях
сильная травма грудной клетки может вызвать инфаркт миокарда.
Клинические проявления травматического инфаркта миокарда существенно
не отличаются от таковых при инфаркте миокарда коронарного генеза. Ос-
новным клиническим критерием травматического инфаркта миокарда является
развитие status anqinosus, реже status qastralricus сразу после травмы
или в ближайшие часы после нее.
Посттравматическая миокардиодистрофия - повреждение миокарда, связан-
ное с нарушением метаболизма. Это наиболее распространенный вид пораже-
ния сердца при закрытой травме груди, особенно сочетающейся с множест-
венным поражением других органов и систем.
Клиническая симптоматика посттравматической миокардиодистрофии стер-
тая, особенно в первые дни после травмы. Иногда может возникать боль в
области сердца к концу 2-х суток или спустя 2-4 дня после травмы. Чаще
всего это ноющая, щемящая или сжимающая боль, не иррадиирующая и, как
правило, не купирующаяся приемом нитроглицерина. Характерны синусовая
тахикардия, предсердная или желудочковая экстраситолия и нарушения про-
водимости, реже наблюдаются мерцание или трепетание предсердий. Границы
сердца не изменены. При выслушивании тоны сердца у большинства больных
значительно приглушены. Нередко выслушивается короткий систолический шум
на верхушке, иногда - ритм галопа. Характерна тенденция к длительной ар-
териальной гипотонии.
Неотложная помощь. Для купирования болевого синдрома эффективна ней-
ролептанальгезия: фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора с 1-2 мл 0,25 раст-
вора дроперидола, разведенными в 20 мл изотонического раствора хлорида
натрия, внутривенно медленно. Для купирования ооли можно применять также
морфии или омнопон в обычных дозах. При отсутствии нарушения внешнего
дыхания целесообразно применение закиси азота с кислородом в соотношении
от 4:1 до 1:1.
Единичные экстрасистолы специального лечения не требуют. При частых
или групповых предсердных или желудочковых экстрасистолах для предупреж-
дения мерцательной тахиритмии, пароксизмальной тахикардии необходимо ме-
дикаментозное лечение. При предсердной экстрасистолии показан изоптин по
40 мг 2-3 раза в день или тразикор по 20 мг 3-4 раза вдень. Одновременно
назначают панангин, учитывая возможную гипокалиемию; целесообразно также
введение хлорида калия внутривенно. Для устранения ацидоза показано
внутривенное капельное введение 150-250 мл 5% раствора гидрокарбоната
натрия. При мерцании или трепетании предсердий, а также при наджелудоч-
ковой тахикардии внутривенно вводят бета-блокаторы.
Появление пароксизмальной желудочковой тахикардии требует немеделнно-
го внутривенного введения 10-15 мл 10% раствора новокаинамида или 250 мг
мекситала. При гипотонии новокаинамид вводят с 0,30,5 мл 1% раствора ме-
затона. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и появлении призна-
ков острой левожелудочковой недостаточности, а также при развитии фиб-
рилляции желудочков показано срочное проведение электроимпульсной тера-
пии. Для предупреждения повторных нарушений ритма необходимо применять
лидокаин.
Неполная атриовентрикулярная блокада 1 степени лечения не требует. В
случае развития неполной атриовентрикулярной блокады II степени рекомен-
дуется внутривенное введение 0,1% раствора атропина по 0,5-1 мл через
каждые 4-6 ч. Можно также вводить внутривенно капельно изопреналин по
1-2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1020 капель в 1 мин.
При развитии полной поперечной блокады с ухудшением гемодинамики прово-
дят электрокардиостимуляцию. При невозможности ее проведения назначают
введение атропина, изопреналина.
При острой левожелудочковой недостаточности показано применение сер-
дечных гликозидов, мочегонных средств. Следует соблюдать осторожность
при применении сердечных гликозидов в остром периоде травмы, когда наб-
людается гипокалиемия, порой значительная (при политравме). В этих слу-
чаях строфантин может не только вызывать желудочковые экстрасистолы, но
и способствовать возникновению фибрилляции желудочков.
Госпитализация. Больные с закрытой травмой сердца подлежат срочной
госпитализации. Пострадавших с поражением сердца при изолированной зак-
рытой травме грудной клетки, не нуждающихся в немедленной и серьезной
травматологической помощи, помещают в отделение интенсивного наблюдения.
