Абсцесс мозга. Риногенные абсцессы мозга чаще всего образуются в лобной доле при
обострении хронического фронтита. В этом случае инфекция обычно
распространяется контактным путем. При локализации абсцесса в других областях
мозга инфекция распространяется преимущественно гематогенным путем.
Клиническое проявление
абсцессов мозга отличается большим разнообразием и зависит от
патоморфологических вариантов, стадии развития и местонахождения абсцесса.
Патоморфологически различают
интерстициальные (имеющие капсулу) и паренхиматозные (не имеющие капсулы)
абсцессы. Интерстициальные абсцессы имеют хорошо выраженную
соединительнотканную капсулу, содержащую значительное количество глиальных
элементов и отделяющую абсцесс от вещества мозга. Паренхиматозные абсцессы без
резкой границы переходят в субстанцию мозга и в клиническом отношении наименее
благоприятны. Образование капсулы зависит от вирулентности инфекции и
реактивности организма. При достаточно высокой сопротивляемости и слабой
вирулентности микроорганизмов образуются интерстициальные инкапсулированные
абсцессы. Напротив, при высокой вирулентности микробов и сниженной реактивности
организма развиваются паренхиматозные, неинкапсулированные абсцессы. Интересно
отметить, что при прочих равных условиях паренхиматозные абсцессы обычно
развиваются в мозжечке. В динамике развития абсцессов различают 4 стадии:
начальную, латентную, явную и терминальную.
При начальной -
менингоэнцефалитической - стадии абсцесса в первую очередь, поражаются мозговые
оболочки на ограниченном участке с распространением воспалительного процесса в
прилежащий участок мозгового вещества, где в дальнейшем, при его
прогрессировании, и формируется ограниченный гнойник. Клинически эта стадия проявляется
общими симптомами нагноения в виде лихорадочного состояния и признаками
раздражения мозговых оболочек - головной болью, тошнотой, рвотой, умеренно
выраженной регидностью затылочных мышц. Эти симптомы могут держаться от
нескольких часов до нескольких дней (Хилов К.Л.,1960).
После начальной -
менингоэнцефалитической - стадии наступает латентный период, в течение которого
на границе некротической зоны очага формируется капсула. Латентный период
абсцесса мозга протекает бессимптомно в связи с наличием сложных
адаптационно-компенсаторных механизмов в организме. Однако больные могут
отмечать общую слабость, снижение работоспособности, апатию. Длительность этой
стадии измеряется многими неделями и даже месяцами.
С переходом из
компенсированного состояния в декомпенсированное развивается т. н. явная, или
неврологическая, стадия. Она связана с появлением ликвородинамических
нарушений, повышением внутричерепного давления, снижением защитных
приспособительных механизмов. В этом периоде все появляющиеся симптомы могут
быть разделены на 4 группы: 1) общие симптомы, свойственные всякому нагноению;
2) общемозговые симптомы, зависящие от повышения внутричерепного давления и
раздражения мозговых оболочек, 3) мозговые явления, обусловленные реакцией
более или менее отдаленных от абсцесса частей мозга; 4) локальные, очаговые
симптомы, зависящие от нарушения функций, свойственных пораженному участку
мозга.
Не останавливаясь на
рассмотрении перечисленных групп симптомов, относящихся, по-существу, к
предмету неврологии, необходимо кратко охарактеризовать локальные симптомы,
наблюдаемые при наиболее частом варианте риногенного абсцесса мозга,
локализующегося в лобной доле.
Основными симптомами
поражения лобной доли являются: локальная болезненность в надбровной области,
нередко иррадиирующая в затылок, нарушение статики (лобная атаксия) и признаки
расстройства психики.
Последние проявляются
неадекватными поступками, необоснованной эйфорией, дурашливостью, нежеланием
вступать в контакт с окружающими людьми и врачами. К этим симптомам тажже
относятся феномены: сосательный, хватательный и сопротивления. Появление их
объясняется расторможением древнего онтофилогенетического рефлекса (Триумфов
А.В.,1959). При абсцессах лобной доли возможны и нарушения обоняния, о чем уже
упоминалось при рассмотрении клиники экстрадурального абсцесса.
Явная неврологическая стадия
абсцесса мозга обычно развивается в сравнительно короткий период времени, в
среднем на протяжении 7 - 8 дней. В дальнейшем при отсутствии соответствующего
лечения абсцесс мозга может самостоятельно вскрыться в подпаутинное
пространство или в полость бокового желудочка с развитием менингита (в данном
случае вторичного) и гнойного вентрикулита. Быстро наступают выраженные
общемозговые локальные и дислокационные (стволовые) симптомы. Последние
проявляются, прежде всего, нарушением функции глазодвигательного нерва
(изменение формы и величины зрачков), нарушением дыхательного и сосудистого
центров, определяющих терминальную стадию заболевания.
В диагностике абсцессов
мозга большое значение имеет правильная оценка жадоб больного, анамнеза
развития заболевания и динамики клинических симптомов. В гемограмме больных
абсцессом мозга определяются признаки воспалительного состояния - повышенный
лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, ускоренное СОЭ. При люмбальной пункции
давление ликвора умеренно повышено. Имеется небольшой плеоцитоз (15 - 200
клеток в мм ), а также повышенное содержание белка при небольшом содержании в
ликворе клеток (белково-клеточная диссоциация). В диагностике внутричерепных
осложнений, в т. ч. абсцессов мозга, необходимо использовать арсенал
современных неврологических методов обследования (ЭЭГ, эхолокацию,
доплерографию, ангиографию и особенно КТ- и МРТ исследования). КТ- и МРТ
исследования значительно расширяют диагностические возможности в клинике
внутричерепных осложнений и позволяют избежать серьезных диагностических ошибок
(Овчинников Ю.М., 1995; Дайняк Л.Б.,1994; Воронкин В.Ф.,1995). Особенно важны
такие исследования при сочетанных внутричерепных осложнениях (например, яркие
менингеальные и тромбофлебетические симптомы маскируют "тихие"
симптомы абсцесса мозга).
Лечение абсцессов мозга
заключается в проведении санирующей операции на околоносовых пазухах и дренажа
абсцесса после предварительной пункции головного мозга толстой иглой.
Пункционная игла не должна быть острой, т. к. в противном случае возможно
повреждение кровеносного сосуда и последующее развитие опасной внутричерепной
гематомы (Naco A.,1959).
В последние годы нейрохирурги предпочитают производить вскрытие
абсцесса не через пораженную пазуху, а через трепанационное отверстие вне ее
расположения. Оперативное лечение сочетается с интенсивной антибактериальной и
другой адекватной терапией.
