Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta) является частым заболеванием. У взрослых
он составляет 25-30% патологии уха. Еще
чаще возникает острый гнойный средний отит у детей, особенно грудного и
младшего возраста. Эта нозологическая форма включена в перечень основных
отоларингологических заболеваний,
встречающихся в практике войскового врача.
Этиология. Острый воспалительный процесс в среднем ухе вызывают стрептококки
(гемолитический, зеленящий, слизистый), все виды стафилококков и пневмококки.
Кроме того, возбудителями отита могут быть вирусы, грибы, синегнойная палочка,
протей, кишечная палочка и др.
Патогенез. Острый отит развивается преимущественно на фоне ОРВИ или другого
инфекционного заболевания и является их осложнением. Для его возникновения
большое значение имеют общие и местные
предраспологающие факторы.
Снижение общей резистентности организма в результате
переохлаждения, гиповитаминоза, переутомления и комплекса других факторов приводит к развитию острой респираторной
вирусной инфекции, сопровождающейся воспалительным процессом в различных
отделах верхних дыхательных путей, включая носоглотку. Воспалительный отек
глоточного устья слуховой трубы и ее слизистой оболочки нарушает вентиляцию
среднего уха. В нем создается место наименьшего сопротивления (locus minoris rezistentio), так как постоянное отрицательное
давление в барабанной полости способствует набуханию слизистой оболочки
барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка. Снижение местной
резистентности на фоне вирусемии
приводит к развитию воспаления в ухе.
При гриппе, скарлатине, кори причиной воспалительного процесса в ухе являются
возбудители этих заболеваний. Такой путь проникновения инфекции называется гематогенным.
Самой частой причиной воспаления
среднего уха является микрофлора носоглотки, попадающая в него через
слуховую трубу – тубарным путем. При
травмах барабанной перепонки инфекция может быть занесена транстимпанально. В крайне
редких случаях острый отит возникает от ретроградного
распространения инфекции из полости черепа или лабиринта по преформированным
путям.
Возникновению острого отита способствуют хронические заболевания носа и околоносовых
пазух, нарушающие дыхательную и защитную функции, аденоиды, прикрывающие
носоглоточные устья слуховых труб. Отит может возникнуть после различных операций
в полости носа, заканчивающихся тампонадой
(особенно задней) и тонзиллэктомии.
Воспаление слизистой оболочки происходит во всех отделах
среднего уха – слуховой трубе, барабанной полости и сосцевидном отростке, но в
барабанной полости мукоидное набухание, мелкоклеточная инфильтрация и артериальная
гиперемия наиболее выражены. Толщина эпителиального слоя в ней возрастает в
15-20 раз. В полости скапливается экссудат, который вначале является серозным,
а затем гнойным. При гриппозном отите экссудат геморрагический. Набухание
эпителия и обильная экссудация при нарушении дренажной функции слуховой трубы
приводят к выпячиванию наружу барабанной перепонки, расплавлению ее стенок и перфорации с
выделением содержимого наружу. Обильные слизисто-гнойные выделения постепенно
становятся менее обильными, приобретая гнойный характер. После прекращения
гноетечения из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но
заложенность уха еще сохраняется некоторое время. Критерием выздоровления
служит нормальная отоскопическая картина и восстановление слуха.
Клиника. Острый средний отит характеризуется бурным развитием и выраженной
общей реакцией организма. Температура тела повышается до 38-390С.
Количество лейкоцитов в крови достигает 12×109-15×109/л.
В клиническом течении острого отита выделяют 3 стадии:
доперфоративную, перфоративную и репоративную.
Неперфоративная
стадия в первую очередь характеризуется болевым
синдромом. Боль ощущается в глубине уха и
имеет разнообразные оттенки (колющая, стреляющая, сверлящая,
пульсирующая). Она становится иногда настолько мучительной, что лишает больного
сна и покоя. Боль возникает в результате
инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости а также скопления в
ней экссудата, что воспринимается
ветвями языкоглоточного и тройничного нервов. Нередко она иррадиирует в зубы,
висок, всю соответствующую половину головы и усиливается при глотании, кашле.
Следующим субъективным симптомом является заложенность уха,
шум в нем, в результате воспаления и ограничения подвижности барабанной
перепонки и слуховых косточек. Объективно отмечается снижение слуха по типу
нарушения звукопроведения. Иногда при вирусном отите, а также отите при кори и
скарлатине страдает так же внутреннее ухо, что выражается и в нарущении звуковосприятия.
Отмечаются объективные симптомы при отоскопии. В начале
появляется втяжение барабанной перепонки, сопровождающееся укорочением
светового конуса, инъекцией сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных
сосудов перепонки. Ограниченная гиперемия затем становится разлитой, исчезают
опознавательные пункты перепонки. Она выпячивается и покрывается нередко
беловатым налетом.
Иногда может
наблюдаться болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного
отростка, что обусловлено
набуханием его слизистой оболочки.
Перфоративная
стадия наступает на 2-3 день от начала
заболевания. После прободения барабанной перепонки боль стихает и появляется
гноетечение из уха. Улучшается общее самочувствие, снижается температура тела.
Сначала выделения обильные, слизисто-гнойного характера. В
первое время они могут поступать из барабанной полости через перфорацию
порциями, синхронно пульсу. Световые лучи, отражающиеся от них при отоскопии
создают эффект, названный "пульсирующим световым рефлексом”. Контуры самой
перфорации чаще не видны. Через несколько дней количество выделений уменьшается
и они приобретают гнойный характер. Гноетечение
наблюдается в среднем 10 дней.
Репаративння
стадия. При нормальном течении болезни
гноетечение из уха прекращается и перфорация
барабанной перепонки самостоятельно рубцуется. Все субъективные симптомы
стихают, гиперемия барабанной перепонки постепенно исчезает. Однако в течение 5-7 дней еще наблюдается втянутость
барабанной перепонки, и заложенность уха. Снижение слуха в дальнейшем возникает
лишь периодически. Позднее слух нередко нормализуется. Эти явления связаны с
постепенным восстановлением вентиляционной функции слуховой трубы.
При повышенной вирулентности микрофлоры, выраженном
снижении общей резистентности организма или вследствие нерационального лечения
могут возникнуть различные неблагоприятные
последствия.
1.
Образование стойкой сухой
перфорации барабанной перепонки.
2.
Переход в хроническую форму
гнойного среднего отита.
3.
Развитие адгезивного процесса.
4.
Возникновение осложнений – гнойного
мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса мозга, мозжечка, синустромбоза и
сепсиса.
Иногда заболевание сразу принимает вялый, затяжной
характер, со слабовыраженными общими
симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной
полости скапливается вязкий секрет, который
трудно устранить. Часто вслед за этим развивается слипчивый процесс в
барабанной полости, что приводит к
адгезивному отиту. Более подробно особенности серозного отита изложены
отдельно.
Прежде чем говорить о лечении острого отита, необходимо
рассмотреть клинические особенности его отдельных форм.
