Дифференциальный диагноз: перфорацию язвы в ранний период осложнения приходится
дифференцировать от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в
эпигастральной области.
Перфорация опухоли желудка. Возраст больных обычно старше 50 лет. В анамнезе
симптомы, характерные для опухоли желудка снижение аппетита, слабость,
похудание, предшествовавший ахили ческий гастрит. Клинические проявления
перфорации опухоли ана логичны симптомам прободения язвы. Предположение о
перфорации опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в
эпигастральной области.
Острый холецистит. Чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приема
жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую
лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократной
рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы пече ночной
колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.
Для приступа острого холецистита с самого начала характерно учащение пульса,
высокая температура тела, лейкоцитоз.
При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пра вом верхнем квадранте
живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободении
язвы. Можно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выявить
положительный симптом Ортнера-Грекова (болезненность при легком поколачивании
ребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом
(болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Печеночная колика. Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают
женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом
подреберье, быстро купиру-ется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается
повышением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков
острого воспаления.
Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области,
принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление
обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным
содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет
"доскообразного" напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота
вследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной
железы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной
аорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненна
пальпация в области левого реберно позвоночного угла (симптом Мейо--Робсона).
Острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита
бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации язвы боль в
эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое,
затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, вызывает боль и
напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.
Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая
затем перемещается в правую подвздошную область Следует учесть, что при
перфорации язвы наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной
стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался
раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение "печеночной тупости" и
выявляемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны для
перфорации язвы. При рентгенологическом исследовании во время перфорации язвы
наблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы.
При остром аппендиците максимальная выраженность симптомов определяется в
правой подвздошной области и не бывает резкого напряжения мышц в эпигастральной
области. При рентгенологическом исследовании выявляется пневмотоз слепой кишки
и терминального отдела подвздошной кишки.
Сходство динамики болевого синдрома при прободной язве с клиническим течением
острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности в
клиническом исследовании больного приводят врачей к ошибочному диагнозу острого
аппендицита, поповоду которого предпринимается операция. Надо помнить, что
операция всегда является диагностическим этапом. Во время операции подозрение на
перфорацию язвы должно возникнуть, если червеобразный отросток не изменен или
немного гиперемиро ван, а имеется мутный выпот, поступающий из верхнего этажа
брюшной полости. В экссудате может быть примесь желчи, остатки пищи.
Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки осложнение сердечнососудистых заболеваний.
Контингент больных -- преимущественно люди пожилого возраста. Характерно
внезапное возникновение жестокой боли в животе без определенной локализации.
Больной беспокоен, меняет положение. При обследовании выявляют порок сердца с
мерцательной аритмией. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температура
тела понижена. Рвота наблюдается редко, чаще -- жидкий стул с примесью крови.
Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. При
ректальном исследовании может быть обнаружена кровь в прямой кишке. Высокий
лейкоцитоз.
Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожилого возраста. Внезапно
возникает жестокая боль в верхней половине живота. При обследовании выявляют в
животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым можно
выслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки.
Пульс частый, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных и бедренных
артерий ослаблена.
Почечная колика характеризуется внезапным возникновением острой боли в правой
или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы,
сопровождается дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кричит от
боли. Живот несколько вздут и напряжен, "печеночная тупость" сохранена, нет
свободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы выслушиваются. В
анализах мочи обнаруживают неизмененные эритроциты. При обзорной рентгенографии
можно выявить тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны
патологические изменения в чашечно-лоханочном сегменте, в мочеточниках. При
хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает
задержка выделения метиленового синего из устья мочеточника.
Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническими
проявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется возникновением
острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, между
лопатками. Состояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное
положение, чаще -- полусидячее. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление
снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. На электрокардиограмме
обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. "Печеночная тупость"
сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются.
Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе
приступы стенокардии.
Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине живота возникает остро,
усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно
выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура
тела повышена до 38--40°С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно
напряжен в эпигастральной области. "Печеночная тупость" сохранена.
Перистальтические шумы выслушиваются. Высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20 •
109/л, или 20000 и более) со двигом формулы белой крови влево. При
рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.
Спонтанный пневмоторакс -- осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерно
внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с
иррадиацией в эпигастраль-ную область. Дыхание не выслушивается над
соответствующим легким. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воздух
в плевралкной полости и коллабированное легкое.
В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы,
клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита любого
происхождения Показана срочная срединная лапаротомия с целью выявления источника
перитонита и лечения перитонита (см. "Перитониты").
Прикрытая перфорация язвы -- вариант клинического течения перфорации язвы в
свободную брюшную полость, при котором образовавшееся отверстие в
двенадцатиперстной кишке или в желудке через некоторое время после перфорации
прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и
др.), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизи стой оболочки.
Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенке
двенадцатиперстной кишки.
В начале осложнения появляются типичные признаки перфорации язвы в свободную
брюшную полость -- внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области,
"доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острые
явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса.
Диагноз: основывают на наличии незначительного напряжения мышц в правом верхнем
квадранте живота, предшествовавшего этому приступа острой боли в эпигастральной
области у людей с анамнезом язвенной болезни. Диагноз подтверждается при
рентгенологическом исследовании, при котором можно обнаружить небольшое
количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло менее 2 сут,
больному для подтверждения диагноза дают глоток водорастворимого контрастного
вещества. если состояние больного удовлетворительное и с момента прободения
прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует воздержаться.
Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается в
сальниковую сумку. Острая боль, возникающая в пигастральной области, не такая
резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При
объективном ис
следовании больного можно обнаружить в эпигастраль-нои области болезненность и
напряжение мышц брюшной стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не
выявляется. "Печеночная тупость" сохранена, при рентгенологическом
исследовании свободный газ в брюшной полости не определяется.
В сальниковой сумке формируется абсцесс. При своевременном выявлении и
вскрытии абсцесса наступает выздоровление. Когда из сальниковой сумки
содержимое вытекает через сальниковое (Винслоу). отверстие в свободную брюшную
полость, развивается перитонит. Если больного с признаками перфорации язвы
оперируют и язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку,
осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.
