57.Гіпопаратиреоз. Етіологія Патогенез Клінічна картина
Гіпопаратиреоз - захворювання, що характеризується абсолютним або відносним дефіцитом паратгормона, що приводить до порушення всмоктування кальцію в кишківнику, зниженню його мобілізації з кісток, відносному зменшенню канальцевої реабсорбції в нирках, розвитку гіпокальциемії й гіперфосфатемії, підвищенню нервово-м'язової збудливості (тетанії).
Основною клінічною ознакою гіпопаратіреозу являються тонічні судоми, «рука акушера», «кінська ступня», судомне стискування щелеп (тризм), судоми інших груп м´язів обличчя придають йому вигляд страждання, характерні витягнені губи («риб´ячий рот»). В тяжких випадках втягнення міжреберних м´язів і діафрагми приводить до порушення дихання по типу інспіраторної задишки. Ларингоспазм, спазм бронхів, сфінктерів сечового міхура, шлунка. Спазм шлунка та кишечника супроводжується різними диспептичними розладами (біль в животі, блювота, затруднене ковтання і т.д.).
Приступи судом провокують фізичні, звукові, психічні дії. Симптом Хвостека – Хвостек І – поколочування молоточком у місця виходу лицевого нерва попереду слухового проходу; Хвостек ІІ – поколочування молоточком в області крила носа і в куті рота; хвостек ІІІ – поколочування молоточком в області кута рота – судоми м´язів обличчя.
Швидке пасивне згинання в клюшовому суглобі при випрямленому колінному (лежачи на спині), викликає судоми в згинальних м´язах стегна і судомну супінацію – симптом Шлезінгера. Симптом Труссо – при здавлені жгутом верхньої кінцівки в області плеча виникає «рука акушера». Симптом Ерба – проба з гіпервентиляцією легень – щшвидке і глибоке дихання викликає судоми м´язів діафрагми. Симптом Вейса – поколочування у зовнішнього краю очниці – судоми лобних і пругових м´язів повік.
Зміни органу зору, які проявляються катарактою, набряком або запаленням диска зорового нерва, кератитом, кон´юктивітом, блефаритом, косоокістю.
При тривалому перебігу захворювання розвиваються трофічні зміни: злущування шкіри, схильність до екземи, ламкість волосся, облисіння, сивина, ламкість нігтів, розм´якшення зубів, гіпоплазія емалі, гіпертрофія пульпи.
Зміни функції серця характеризуються спазмом вінцевих судин (кардіотетанією), сильним болем за грудиною, що розцінюються як приступ стенокардії. На ЕКГ – визначається подовження інтервалу QT, зумовлене гіпокальціємією.
58.Лікувальна тактика при гіпопаратиреозі
1.. Лікувальне харчування
Хворому рекомендуються молоко, сир, сир, капуста, морква, салат, редис, абрикоси, лимони, полуниця, малина, толокно. Бажано також уживання печінки, яєчного жовтка, оселедця, риб'ячого жиру, оскільки ці продукти містять холекальциферол, що підсилює усмоктування кальцію в кишечнику.
Необхідно різко обмежити уживання м'яса, тому що воно містить багато фосфору. Крім того, уживання м'яса підсилює тетанію у зв'язку зі зниженням дезінтоксикаційною функцією печінки.
2. Лікування препаратами кальцію
Прийом препаратів кальцію вважається основним методом перманентного лікування гіпопаратиреозу. Найбільше часто застосовуються із хлорид (містить 18% кальцію), кальцію глюконат (містить 9% кальцію), кальцію лактат (містить 13% кальцію).
Кальцію хлорид - застосовується усередину у вигляді 10% розчину по 1-2 столові ложки 3-6 разів у добу залежно від виразності гіпокальціємії. Однак кальцію хлорид значно подразнює шлунок, з'являється нудота, нерідко виникають болю в епигаструмі. Тому препарат краще приймати після їжі.
Значно краще переноситься кальцію глюконат, що призначається усередину в таблетках по 0.5 г у добовій дозі 6-10 м на початку лікування, а потім у міру підвищення змісту кальцію в крові можна перейти на індивідуальну підтримуючу дозу (2-6 мкг у добу).
Кальцію лактат може призначатися усередину спочатку в добовій дозі 6-10 мкг, надалі доза може бути знижена залежно від клінічної виразності симптомів захворювання й рівня кальцію в крові.Для кращого його усмоктування рекомендується одночасне призначення вітаміну D, що підсилює усмоктування з у кишечнику; У гострому періоді хвороби добова доза оксидевіту може становити 2-4 мкг, що підтримує добова доза - 0.5-1 мкг
3.Поряд із препаратами кальцію рекомендується застосовувати алюмінію гидроксид по 45 мол 3 рази в день за 20 хв до з. Препарат зв'язує фосфати в кишечнику, зменшує їхнє усмоктування й зміст фосфору в крові. Можна із цією же метою застосовувати алмагель по 1 десертній ложці 3-4 рази в день (препарат містить алюмінію гидроксид).
Токсична дія більших доз препаратів вітаміну D; і Dз слабшає при одночасному прийомі вітаміну А по 10,000-15,000 MО у добу й вітаміну З по 0.05-0.1 м 3 рази в день.
.4. Лікування препаратами магнію
Особливо показане призначення магнію сульфату в/м по 10-20 мол 25% розчину 1 раз у день протягом 2-3 днів під контролем АТ (можливо його зниження) у гострому періоді, а також при гипомагніємії.
.5. Лікування уражень ЦНС
З метою поліпшення функціонального стану ЦНС рекомендується прийом пірацетаму (ноотропилу) у таблетках або капсулах по 0.04 г 3 рази в день протягом 1 місяця.
Для нормалізації церебрального кровотока рекомендуються кавінтон у таблетках по 0.005 м 3 рази в день протягом 1 місяця, інстенон (комбінований препарат, що містить гексобендин, етаміван, этофіллін) по 2 драже 3 рази в день протягом 1 місяця. Інстенон поліпшує церебральний кровообіг, але застосування препарату не рекомендується при епілепсії.
При ускладненні гіпопаратиреозу епілептичними припадками проводиться противосудомна терапія - призначаються бензонал у таблетках по 0.1 г 2-3 рази в день, бензобамил у таблетках по 0.1 г 2-3 рази в день і ін. Противоепілептична терапія проводиться на фоні прийому препаратів кальцію.
26. Ультрафіолетове опромінення шкіри
Хворим хронічним гипопаратиреозом можна рекомендувати що щадить УФО шкіри для підвищення синтезу в організмі вітаміну D.
59Лікувальна тактика при гіпокальціємічному кризу
Приступ тетанії (гіпокальціємічний криз) є невідкладним станом і вимагає негайного надання допомоги, .тому що може супроводжуватися ларинго- і бронхоспазмом, що приводить до асфіксії. Крім того, під час гіпокальціємичного кризу можливий тривалий і інтенсивний коронароспазм, що може привести до важких порушень коронарного кровообігу.
Невідкладна терапія тетанії полягає у внутрішньовенному введенні препаратів кальцію. Найбільше часто застосовується 10% розчин кальцію хлориду, 1 мл такого розчину містить 9 мг Са Кальцій швидко утилізується тканинами й швидко виводиться із сечею, тому, згідно з даними В. С. Лукьянчикова й А. П. Калініна (1981), рекомендується відразу вводити внутрівенно не менш 40 мол 10% розчину кальцію хлориду, що забезпечує терапевтичний ефект приблизно на 8 ч.
Якщо для усунення тетанії вводити внутрішньовенно, що рекомендує звичайно дозу (10-20 мл 10% розчину) кальцію хлориду, то гіпокальціємія при цьому усувається всього лише на 2-3 год.
Якщо введення 40 мл 10% розчину кальцію хлориду виявилося неефективним або короткочасним, рекомендується тривала (протягом 4-6 ч) внутрішньовенна інфузія 100 мол 10% розчину кальцію хлориду в 500 мл 5% розчину глюкози.
Для купування тетанії можна користуватися внутрішньовенним введенням 10% розчину кальцію глюконату, але він містить на 50% менше іонів кальцію на одиниці об'єму 10% розчину, тому його доза повинна бути подвоєна в порівнянні з дозою кальцію хлориду.
Glatter (1992) рекомендує для купування гіпокальціємічного кризу наступну методику: внутрівенно вводяться 20 мл 10% розчину кальцію глюконату протягом 10 хв, потім 60 мл 10% розчину кальцію глюконата розчиняються в 500 мл 5% розчину глюкози й вводяться внутрішньовенно зі швидкістю 0.5-2 мг/кг/ч.
Під час лікування внутрішньовенним введенням солей кальцію необхідно кожні 4 ч перевіряти вміст із у крові щоб уникнути передозування.
Якщо після закінчення внутрішньовенного введення препаратів кальцію приступи тетанії відновляються, необхідно вводити із хлорид або кальцію глюконат повторно.
Рекомендується одночасно приймати препарати кальцію усередину.
Багато ендокринологів як і раніше рекомендують застосовувати при гіпокальциемічному кризі паратиреоїдин - екстракт паращитовидних залоз великої рогатої худоби, він відтворює ефекти паратгормону й підвищує зміст кальцію в кропи. Препарат вводиться в/м в дозі 40-100 ОД (2-5 мол). Ефект паратиреоїдину наступає через 2-3 ч і триває близько 24 ч, максимум дії проявляється через 18 ч. У зв'язку з повільним розвитком дії препарат повинен застосовуватися тільки після попереднього введення солей кальцію (хлориду або глюконата), які відразу купують тетанію. Для перманентної терапії паратиреоїдин застосовують рідко у зв'язку з тим, що до нього виробляються антитіла й наступає резистентність після 1-1.5 місяця лікування. До того ж нерідко розвиваються виражені алергійні реакції.
Після купування судом внутрішньовенним введенням препаратів кальцію можна ввести внутрішньовенно з метою заспокоєння хворих 2 мл седуксену або реланіуму.
При розвитку важкого ларингоспазму, асфіксії прибігають до інтубації, іноді може знадобитися трахеотомія.
60.Гіперпаратиреоз. Етиологія та патогенез
Гіперпаратиреоз. - ендокринне захворювання, пов'язане з гіперпродукцією паратгормону гіперплазованими або зміненими паращитовидними залозами.
Етиологія
Залежно від етиології розрізняють первинний, вторинний і третинний
Гіперапаратиреоз, а також псевдогіперапаратиреоз.
І. Первинний гіперапаратиреоз у переважній більшості випадків обумовлений аденомою паращитовидних залоз.
Приблизно в 10% хворих гіперапаратиреоз викликається гіперплазією й ще рідше - карциномою паращитовидних залоз. До первинного гіперапаратиреозу відносяться також форми, що виникають при множинній ендокринній неоплазії:
- множинна ендокринна неоплазія N типу з гіперапаратиреозом (синдром Вермера), що включає пухлини або гіперплазію всіх паращитовидних залоз; пухлини з острівців Лангерганса: інсулиному, глюкагоному, гастриному; пухлини гіпофізу;
- множинна ендокринна неоплазія Па типу (синдром Сиппла), що включає рак щитовидної залози, феохромоцитому, гіперапаратиреоз;
- множинна ендокринна неоплазія, що включає рак щитовидної залози, феохромощпому, нейроми слизових оболонок, патологію м'язів і кістяка, нейропатію й гіперапаратиреоз;
- множинна ендокринна неоплазія ІІІ типу, що включає гіперапаратиреоз, феохромоцитому, карциноїд 12-палої кишки.
ІІ. Вторинний гіперапаратиреоз - вторинна гіперфункція й гіперплазія паращитовидних залоз при тривалої гіпокальціємії й гіперфосфатемії
При вторинному гіперапаратиреозі є реактивне підвищення секреції паратгормона як компенсаторний механізм в умовах гіпокальціємії й гіперфосфатемії. Як правило, це спостерігається при хронічній нирковій недостатності й синдромі мальабсорбції.
Ш. Третинний гіперапаратиреоз - розвиток аденоми паращитовидних залоз і гіперпродукція паратгормона в умовах тривалого існування вторинного гіперапаратиреозау
ІV. Псевдогіперапаратиреоз - продукція паратгормону пухлинами непаратиреоїдного походження.
Патогенез
Патогенез гіперапаратиреозу полягає в надлишковій секреції паратгормону, порушенні Са/Р-гомеостаза, що й обумовлює всі клінічні прояви захворювання.
Під впливом паратгормона підсилюється резорбція кості за рахунок гіперфункції остеокластів. Резорбція кісткової тканини різко відстає від її синтезу, розвиваються генералізований остеопороз, вимивання кальцію з кісток, гіперкальциємія. Вплив паратгормона на нирки проявляється фосфатурією у зв'язку зі зниженням реабсорбції фосфатів у проксимальних канальцах. Гіперкальціємія й гіперкальціурія сприяють утворенню каменів в нирках і відкладенню солей кальцію в нирковій паренхімі. Па-ратгормон активує утворення в нирках активної форми вітаміну Dз, що стимулює усмоктування кальцію в кишечнику. Стимулюючий вплив паратгормона на шлункову й панкреатичну секрецію, а також гіперкальциемія й кальцификація судин сприяють розвитку виразок шлунка й 12-палої кишки, панкреатиту.
62Клінічна картина гіперпаратиреозу
1. Ранніми симптомами хвороби є:
-загальна м'язова слабість, виражена слабість м'язів рук і ніг; швидка втомлюваність, млявість; хворим важко стояти, сидіти, ходити, підніматися по сходам, вони спотикаються при ходьбі;
- "качина" хода- хитаюча хода
- болю в ступнях(у зв'язку з розвитком плоскостопості внаслідок поразки м'язів стопи);
- виражені спрага й поліурія (надлишок кальцію блокує дію антидиуретичного гормону на ниркові канальці;
--розхитування й випадання здавалося б здорових зубів;
-значне похудання
2. Кісткова форма гіперпаратиреозу характеризується трьома головними проявами - дифузійним остеопорозом, утворенням кист і патологічними переломами.
3. Ниркова має наступні основні прояви:
-спрага;
- поліурія;
- порушення реабсорбції води в канальцах нирок, низька питома вага сечі;
- лужна реакція сечі внаслідок порушення виділення водневих іонів;
o нефрокалькульоз (двохсторонній нефролітіаз, рецидивуючий після оперативного видалення каменів, наявність множинних каменів);
o нефрокальціноз - множинні відкладення кристалів солей кальцію в паренхімі нирок Він нерідко протікає потай, проявляється болями в попереку й картиною наростаючої ниркової недостатності. На рентгенограмі області нирок відмічається "сіточка" внаслідок відкладення кальцію (корзиноподібна тінь нирки).
4. Шлунково-кишкова форма. Характерними ознаками цієї форми є: ,
- нудота;
- блювота кількаразова, завзята;
- закрепи, здуття живота;
- відсутність апетиту;
утворення виразки 12-палої кишки
- іноді клініка гострого панкреатиту;
o-паренхіматозна жовтяниця з явищами гепатиту внаслідок токсичної дії паратгормону й кальціемії(рідко);
-утворення слинних каменів.
5. Психічна й неврологічна сфери. Спостерігаються наступні характерні зміни:
- швидка психічна втомлюваність;
-сонливість;
-зниження розумових здатностей;
- часто депресія;
при гострому гіперпаратиреозі - зорові, слухові галюцинації, порушення;
o-парези, паралічі.
Лабораторні й інструментальні дані
1. ЗAK: анемія, еозинофілія, нейтропенія, збільшення ШОЕ.
2. ЗАС: ізогіпостенурія, протеїнурія, цилиндрурія, мікрогематурія, лужна реакція сечі
3. БАК: можливо помірне підвищення білірубіну, аланинової і аспарагінової амінотрансфераз, остеокальцину, зменшення змісту альдостерону, підвищення рівня лужної фосфатази (більше5 ОД по Боданському при нормі 2-4 ОД).
4. Гіперкальциємія, як правило, більше 3.05 ммоль/л, зміст у крові іонізованого кальцію звичайно більше 1.3-1.5 ммоль/л при нормальному змісті білку.
5. Гіперкальциурія більше 200 мг/доб і гіпероксипролінурія.
6. Гіпофосфатемія (менш 0.7 ммоль/л) і гиперфосфатурія (більше 16-25 ммоль/доб).
7. Зміст паратгормону в крові підвищений (5-8 мг/мл і більше).
8. Функціональні тести,
- проба з інсуліновою гіпоглікемією інсулін в/в в дозі 0.05 ОД/кг, протягом 15 хвилин рівень паратгормона в крові підвищується до 130% у порівнянні з вихідним;
- проба з кальцитоніном - при введенні кальцітоніну підвищується рівень паратгормону й знижується зміст кальцію в крові (не до норми) при гіперплазії паращитовидних залоз, при наявності автономної аденоми зміст паратгормону не змінюється. При гиперкальціємії інший етиології введення кальцитоніну не впливає на зміст паратгормону в крові;
63.Лікування гіперпаратиреозу
У передопераційному періоді проводяться симптоматичне лікування, спрямоване насамперед на зменшення гіперкальціємії, усунення гіпофосфатемії, поліпшення загального стану хворого (прийом полівітамінних комплексів, рибоксину, анаболічних препаратів).
-дієту, бідну кальцієм і багату фосфором. У харчуванні хворого необхідно обмежити збагачені на кальцій молочні продукти (молоко, сир,) і включити в раціон фосфоровмісткі продукти: м'ясо, рибу, печінку, яєчний жовток, , вівсяну й гречану крупи, сушені гриби, какао.
Добова потреба у фосфорі дорослої здорової людини становить 1.2 г.
З метою зменшення гиперкальціємії рекомендуються наступні заходи..
Консервативне лікування
1Відновлення обсягу позаклітинної рідини
-відновлення позаклітинної рідини шляхом внутрішньовенного краплинного введення ізотонічного розчину натрію хлориду. Це нормалізує клубочковую фільтрацію й стимулює екскрецію кальцію із сечею.
Glatter (1992) рекомендує початкову швидкість інфузії 300-500 мл/год, надалі швидкість знижують. Протягом першої доби варто ввести не менш 3-4 л ізотонічного розчину натрію хлориду.
2- Сольовий діурез
-внутрішньовенне краплинне введення ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 3-6 л у добу (125-250 мл/год), що стимулює екскрецію кальцію. -Кожні 6-12 год потрібно вимірювати вміст кальцію в крові. З появою клінічних ознак недостатності кровообігу показане внутрішньовенне введення 20-40 мг фуросеміду 2-4 рази в добу. Не можна застосовувати тиазидові діуретики, тому що вони затрудняють екскрецію кальцію.
. -кальцитрин у дозі 4-8 МЕ/кг внутрішньом'язово або підшкірно через кожні 6-12 год кальцитрин використається на ранніх стадіях важкої гіперкальциємії для одержання швидкого ефекту.
4.Лимоннокислий натрій застосовується внутрівенно крапельно у вигляді 2% розчину в кількості 200-250 мл для зменшення змісту кальцію в крові, але ефект препарату невеликий.
5.Хірургічне лікування
Хірургічне лікування є основним методом лікування при первинному й третинному гиперпаратиреозі. Видаляють паратиреоаденоми або кілька аденом. При хірургічному лікуванні первинного гіперпаратиреозі, обумовленого раком паращитовидних залоз, видаляють пухлину разом із прилягаючою часткою щитовидної залози.
При гіперпаратиреозі, пов'язаному з гіперплазією паращитовидних залоз, показане субтотальне або тотальне їхнє видалення з наступної аутотрансплантацією паращитовидной тканини.
При вторинному гіперпаратиреозе хірургічне втручання показане при сполученні стійкого підвищення змісту паратгормона й кальцію в крові, порушенні співвідношення кальцію й фосфору, появі кальцифікації м'яких тканин
.64.Гіперпаратиреоїдний (гиперкальціємічнийи) криз. Лікувальна тактика. - важкий, загрозливий для життя інтоксикація кальцієм, що розвивається після перевищення гіперкальциємією критичного рівня.
Варто також обов'язково зробити катетеризацію сечового міхура, ураховувати діурез, кількість випитої й введеної парентерально рідини.
1. Збільшення ниркової екскреції кальцію із сечею за допомогою методу форсованого діурезу
. У перші 2-3 ч внутрівенно капельно вводят 3 л ізотонічного розчину натрію хлориду, а потім 100 мг лазиксу. Надалі інфузії проводяться з меншою швидкістю (добова доза - до 8-10 л), а введення лазиксу можна робити по 80-100 мг кожні 2-3 ч (під контролем АТ, ЦВД).
Варто пам'ятати, що для проведення форсованого діурезу не можна застосовувати тиазидові диуретики, тому що вони зменшують екскрецію кальцію із сечею й підсилюють гіперкальциємію.
При лікуванні діуретиками необхідно проводити частий контроль за вмістом калію в крові (існує небезпека гіпокаліємії).
Форсований діурез може ускладнитися розвитком набряку легенів, тому при наявності у хворого гострої лівошлуночкової недостатності він не проводиться.
2. Зменшення гіперкальціємії
Для зв'язування кальцію плазми при відсутності ниркової недостатності в/в крапельно вводять до 250 мл 2.5% розчину натрію цитрату. капельно протягом 8-12 год. Під впливом такого лікування рівень кальцію в крові може знизитися на 0.5-1.75 ммоль/л.
-Кальцітонін є гормоном щитовидної залози й сприяє інтенсивному надходженню кальцію із крові в кісткову тканину, протидіє рсзорбтивній дії паратгормону на кістках. Звичайно використають кальцитонін лосося у вигляді препарату кальцитонін в/в в дозі від 1 до 4 ОД/кг кожні 8 ч.
4. Застосування глюкокортикоїдів
Глюкокортикоїди широко застосовуються для лікування гіпсркальціємічного кризу:
- зменшують всмоктування кальцію в кишечнику, блокуючи дію вітаміну Dз;
- збільшують екскрецію кальцію із сечею;
- зменшують явища колапсу.
Рекомендується внутрішньовенне введення водорозчинного гидрокортизону гемісукцинату по 50 мг 3 рази в день або преднізолону по 30 мг 2-3 рази в день.
5. Лікування антагоністами паратгормону
До антагоністів паратгормона відноситься митроміцин - антибіотик цитостатичної дії. Під впливом митраміцину знижуються рівні кальцію й фосфору в крові й зменшується екскреція гідроксипроліну із сечею. В останні роки сформувалося точка зору про те, що митраміцин гальмує резорбцію кісткової тканини. При гіперкальціємічному кризі митраміцин уводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 10-25 мкг/кгУ зв'язку зі значною з багато ендокринологів рекомендують застосовувати митраміцин при гиперкальціємічному кризі пухлинного походження (множинні метастази злоякісної пухлини в кості).
Лікування митраміцином можна також рекомендувати при хронічній гиперкальціємії, у цьому випадку він призначається в дозі 10-12 мкг/кг 1-2 рази в тиждень.
6. Застосування діалізу
Діаліз застосовується в комплексному лікуванні гіперкальціємічного кризу. Гемодіаліз особливо показаний при гіперкальціємічному кризі, що ускладнився олігоанурією.
7. Хірургічне лікування
хірургічне лікування - видалення паратиреоаденоми або субтотальная резекція гіперплазованих паращитовидних залоз.
