ПИЕЛОНЕФРИТ
ПИЕЛОНЕФРИТ — неспецифическое бактериальное воспаление преимущественно интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы с последующим поражением канальцев, кровеносных сосудов и клубочков.
Э т и о л о г и я. Возбудителями пиелонефрита являются: кишечная палочка, вульгарный протей, стафилококк, псевдомонас, клебсиелла, стрептококк, протопласты (L-формы бактерий), микоплазмы, вирусы, лептоспиры, грибы, а также смешанная инфекция.
П а т о г е н е з. Возбудитель попадает в почку гематогенным (нисходящим) или урогенным (восходящим) путем. Локализации возбудителей в интерстициальной ткани почки способствуют общие и местные факторы. Общие факторы: гиповитаминоз, охлаждение, заболевания печени, сосудистые поражения, сахарный диабет, беременность и др. Местные факторы, которые способствуют возникновению пиелонефрита: нарушение уродинамики при наличии камней,
аномалий развития, пузырно8мочеточниковый почечный рефлюкс и др. Гематогенный путь заноса инфекции в почку возможен при любой локализации первичного очага. Пиелонефриту нередко предшествует интерстициальный нефрит.
Ятрогенные факторы развития пиелонефрита: эндовезикальное исследование (цистоскопия, катетеризация почечных лоханок и др.), прием контрацептивов.
К л а с с и ф и к а ц и я пиелонефрита:
• по локализации:
односторонний;
двусторонний;
• по развитию:
первичный — как правило, двухсторонний;
вторичный — возникает на фоне функциональных или органических поражений почек, мочевых путей, которые нарушают пассаж мочи.
Вторичный пиелонефрит, особенно острый, чаще бывает односторонним;
• по течению:
острый (серозный, гнойный, апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, некротический папиллит);
хронический (фазы: активная, латентная, ремиссии); рецидивирующий; латентный субклинический);
• по пути проникновения инфекции:
гематогенный (нисходящий);
уриногенный (восходящий) — при нарушении проходимости мочевых
путей, МКБ, туберкулезе почек и др.;
• по наличию осложнений:
осложненный (ХПН, анемия, АГ, паранефрит, уросепсис, гидронеф8
роз);
неосложненный.
Выделяют также пиелонефрит беременных (гестационный), людей пожилого
возраста и пиелонефрит почечного трансплантата.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я:
• общие симптомы (более выражены при первичном остром гнойном пиелонефрите) — озноб с последующим повышением температуры тела, общая слабость, головная боль, боль в суставах, мышцах, тошнота, рвота;
• местные симптомы (более выражены при вторичном пиелонефрите) —боль в поясничной области, которая усиливается при изменении положе8
ния тела, дизурические явления, боль при пальпации почек, положитель8
ный симптом Пастернацкого.
Формы острого гнойного пиелонефрита по клиническому течению:
• острейшая (септическая);
• острая;
• подострая;
• латентная.
Наиболее тяжелое течение имеет септическая форма, которая характеризуется высокой температурой тела с потрясающим ознобом, повторяющимся несколько раз в день. Эта форма может осложняться бактериемическим шоком.
При острой форме пиелонефрита симптомы интоксикации выражены меньше, при подострой — преобладают местные симптомы, при латентной — клиническая картина стертая, может симулировать новообразование почки.
При исследовании периферической крови выявляют увеличение СОЭ, умеренную анемию, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях — анэозинофилию, отсутствие лейкоцитоза, реже — лейкопению.
При исследовании мочи выявляют незначительную протеинурию (1–2 г/сут), бактериурию, лейкоцитурию (нейтрофилы), цилиндрурию, клетки Штернгаймера8Мельбина, "активные" лейкоциты, реже — эритроцитурию, гематурию. В атипичных случаях острый пиелонефрит проявляется клинической картиной инфекционного заболевания или сепсиса, церебральной и менингеальной симптоматикой, клиникой паратифа, симптомами острого живота, лихорадкой
при нормальном осадке мочи, преобладанием дизурических явлений, значительным повышением АД у лиц, предрасположенных к гипертензии, макро- и микрогематурией, а также отсутствием явных признаков поражения мочевых органов и лихорадки.
Хронический рецидивирующий пиелонефрит чаще возникает при МКБ, туберкулезе и поликистозе почек, которые вносят свои особенности в клиническую симптоматику.
В периоды обострения клиника хронического пиелонефрита напоминает таковую при остром пиелонефрите, но обычно не так ярко выражена. В период ремиссии или при латентном течении пиелонефрита симптомы заболевания от сутствуют либо отмечается постоянная или периодическая тупая боль, невыра8
женные дизурические явления, "беспричинные" подъемы температуры тела с познабливанием, бактериурией, лейкоцитурией, небольшой протеинурией, цилиндрурией, реже — эритроцитурией. В мочевом осадке находят "активные"лейкоциты, клетки Штернгаймера-Мельбина. Отсутствие бактериурии и лейкоцитурии не исключает пиелонефрита. ОПМ может снижаться еще до развития ХПН. Анемия при пиелонефрите встречается чаще и более выражена, чем при других заболеваниях почек (гломерулонефрит, амилоидоз и др.).
Осложнения острого пиелонефрита:
• бактериемический шок;
• гепаторенальный синдром;
• паранефрит;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• некроз сосочков почки с развитием ОПН;
• перитонит, АГ (редко).
Осложнением хронического пиелонефрита может стать МКБ. Односторонний пиелонефрит с течением времени переходит в двухсторонний с развитием ХПН.
Д и а г н о с т и к а. Кроме указанных клинико8лабораторных признаков, в диагностике пиелонефрита учитывают данные бактериологического исследования мочи с определением микробного числа, а также хромоцистоскопии, рентгенологического, радиоизотопного, ультразвукового, ангиографического исследований почек и мочевых путей. Информативной для диагностики и относительно безопасной для больного является динамическая реносцинтиграфия.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а. Острый, особенно гнойный, пиелонефрит необходимо отличать от ряда инфекционных заболеваний, пищевых токсикоинфекций, малярии; хронический — от хронического гломерулонефрита, ГБ, дебюта волчаночной нефропатии, протеинурической стадии амилоидоза почек и диабетического гломерулосклероза, интерстициального нефрита, эндемической и семейной нефропатий, цистита, уретрита, вульвита, вагинита.
Гломерулонефрит чаще развивается у лиц молодого возраста. При этом заболевании более выражена склонность к отекам, чем при остром гломерулонефрите и обострении хронического. При исследовании мочи определяют более высокую протеинурию, эритроцитурию; в случае лейкоцитурии преобладают лимфоциты, отсутствуют бактериурия, лихорадка, специфические изменения на рентгенограммах почек и асимметрия ренографической кривой. Волчаночная нефропатия часто развивается у молодых женщин, нередко после воздействия провоцирующих факторов (гиперинсоляция, медикаментозное лечение, физиотерапия и др.). В остальном отличия те же, что и при гломерулонефрите, за исключением того, что лихорадка при СКВ, в отличие от лихорадки при пиелонефрите, не сопровождается ознобом, болью в поясничной области, дизурическими явлениями.Заподозрить амилоидоз почек позволяет наличие ряда заболеваний (бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит, туберкулез, ревматоидный артрит и др.), а
также отсутствие характерных для пиелонефрита клинико-лабораторно- инструментальных симптомов. В сложных случаях осуществляют пункционную биопсию почек. Более доступным, хотя и менее информативным методом выявления амилоида является биопсия десневого края или сигмовидной кишки.
Наличие в анамнезе сахарного диабета, признаков диабетической ангиопатии (ретинопатия, ангиопатия нижних конечностей), гипергликемии и глюкозурии свидетельствуют в пользу диабетического гломерулосклероза.
Нефротический синдром, который часто развивается при упомянутых заболеваниях, не характерен для пиелонефрита.
При ГБ мочевой синдром (незначительная протеинурия, микроэритроцитурия) может возникать через много лет после стабилизации повышенного АД. Диагностике помогают старательно собранный анамнез, изучение медицинской документации и использование всего арсенала лабораторно-инструментальных исследований (бактериологический посев мочи, рентгенологическое, радиоизотопное исследования почек и др.).
Интерстициальный нефрит возникает под влиянием ряда экзогенных (лекарственные препараты, лучевая энергия и др.) и эндогенных (обменные расстройства) факторов. Лейкоцитурия не сопровождается бактериурией. Синдром Альпорта (семейная нефропатия) чаще развивается у лиц мужскогопола в детстве, имеет тяжелое течение, характеризуется волнообразной эритро8
цитурией, протеинурией, отсутствием гипертензии, лихорадки и других признаков пиелонефрита. Решающее значение для диагноза имеет наличие нефрита в сочетании с поражением слуха или зрения в 2–38х поколениях семьи. При остром серозном пиелонефрите прогноз, как правило, благоприятный. При своевременном и адекватном лечении большинство больных выздоравли8
вают. Прогноз намного хуже при остром гнойном, особенно двухстороннем, пиелонефрите. Возможен летальный исход вследствие сепсиса или почечной недостаточности. При хроническом пиелонефрите прогноз зависит от его продолжительности, функционального состояния почек, фоновых и сопутствующих заболеваний, возраста больного.
