Эзофагоспазм (диффузный) -- заболевание пищевода, обусловленное спастическими
сокращениями его стенки при нормальной функции кардии Чаще возникает у мужчин и
в основном у лиц среднего и пожилого возраста. Составляет 6% из всех
функциональных заболеваний пищевода.
Этиология у ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными
рефлексами и сочетается с другими заболеваниями (язвенная болезнь,
новообразования пищевода и желудка, холецистит, пептический эзофагит, грыжа
пищеводного отверстия Диафрагмы, атеросклероз, стенокардия и др ) Вследствие
этого он получил название рефлекторного (вторичного) эзофагоспазма. Выделяют
также идиопатический (первичный) эзофагоспазм, причиной которого являются
нарушения функции нервной системы и иннервации пищевода.
Патологическая анатомия: макроскопические изменения в пищеводе отсутствуют или
имеются признаки эзофагита, иногда отмечают утолщение мышечной оболочки
пищеводной стенки. При микроскопическом исследовании выявляют значительные
дистрофические изменения ветвей блуждающего нерва, иннервирующих пищевод.
Характер поражения нервных стволов и сплетений пищевода при эзофагоспазме и
ахалазии кардии различный, что подтверждает самостоятельность этих заболеваний.
Клиника и диагностика: в клинической картине заболевания преобладают боли,
которые появляются за грудиной во время прохождения пищи по пищеводу, имеют
различную интенсивность, могут иррадиировать в спину, челюсти, шею, руки и др.
Иногда боли возникают вне приема пищи, тогда их бывает трудно отдифференцировать
от болей, обусловленных стенокардией. Для эзофагоспазма характерны непостоянство
дисфагии и нередко ее парадоксальный характер, что позволяет отдифференцировать
данное заболевание от рака, стриктур пищевода и ахалазии кардии, при которых
хуже проходит плотная пища, а запивание ее водой приносит облегчение. Во время
сильных спастических сокращений пищевода может быть регургитация небольшого
количества только что принятой пищи в рот. Она никогда не бывает обильной,
съеденной за несколько часов до регургитации или накануне.
Рентгенологическое исследование выявляет изменения пищевода в виде "четок",
"псевдоди-вертикулов", "штопора". Диаметр пищевода выше и ниже суженных
участков не изменен, стенки пищевода эластичны, складки слизистой оболочки
продольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная. При повторных
рентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот же тип
нарушения перистальтики.
Эзофагоскопия при этом заболевании малоинформативна и имеет значение только для
исключения органических заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за
сильных загрудинных болей, возникающих во время исследования. Слизистая оболочка
пищевода не изменена или имеются признаки воспаления.
Эзофаготонокимографическое исследование позволяет выявить спастические
сокращения пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно
регистрируют и перистальтические сокращения. Постоянно определяется
рефлекторное расслабление кардиального сфинктера (раскрытие кардии).
Фармакологическая проба с ацетилхолином и карбохолином отрицательна.
У больных с эзофагоспазмом часто обнаруживают грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, возможно сочетание заболевания с дивертикулом пищевода. Осложнением
эзофагоспазма являются эзофагит, приступы рефлекторной стенокардии.
Течение заболевания длительное, дисфагия временами то усиливается, то исчезает
почти бесследно. При вторичной (рефлекторной) дискинезии пищевода ее симптомы
обычно проходят при излечении основного заболевания. Трудоспособность, как
правило, не нарушена.
Лечение: должно быть направлено на нормализацию моторики пищевода. Комплексное
лечение больных с идиопатическим (первичным) эзофагоспазмом включает назначение
щадящей диеты, спазмолитических и седативных препаратов, витаминов,
физиотерапевтических процедур. При отсутствии положительного эффекта от
консервативной терапии производят эзофагомиотомию (по типу операции Геллера) до
уровня дуги аорты.
Недостаточность кардии (халазия). Заболевание связано с нарушением
замыкательной функции физиологического кардиального сфинктера, что приводит к
возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию функциональных и
органических изменений пищевода.
Нижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней проходимостью". Для
продвижения содержимого пищевода через кар-дию достаточно
давление в
ст., в обратном же направлении движение возможно лишь при повышении давления до
пищеводе и дне желудка, и равно в среднем 22--
тоническим сокращением циркулярных мышечных волокон, препятствующим
желудочно-пищеводному рефлюксу. Наибольшее значение имеет поддиафрагмальная
часть физиологической кардии, которая препятствует рефлюксу при значительной
разности давления в грудной и брюшной полости. Нормальное анатомическое
расположение пищевода по отношению к диафрагме очень важно для правильного
функционирования замыкающего механизма физиологической кардии. Попаданию
желудочного содержимого в пищевод препятствуют также наличие "слизистой
розетки" в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, наличие
клапана Губарева -- складки слизистой оболочки у места соединения пищевода с
желудком, замыкательный рефлекс на кардию при раздражении слизистой оболочки
субкардиального отдела желудка пищей и др.
Наиболее часто (у 50% больных) недостаточность кардии, приводящую к
рефлюкс-эзофагиту и пептической язве пищевода, наблюдают при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы (см. раздел "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").
Рефлюкс-эзофагит (пептическии эзофагит): заболевание обусловлено повторными
воздействиями на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, а также желчи,
кишечного или панкреатического сока. Течение заболевания подострое или
хроническое.
Этиология и патогенез: причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводный
рефлюкс, который у части больных связан с нарушением замыкательной функции
физиологической кардии, у других возникает после различных хирургических
вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, проксимальная резекция
желудка, гастрэктомия и др.), кардиодилатации. Пептический эзофагит наиболее
часто наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, нередко при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме,
пилородуоденальном стенозе, холецистите.
Патологическая анатомия: в легких случаях отмечают умеренную гиперемию и отек
слизистой оболочки, в тяжелых -- воспалительные изменения не только слизистой
оболочки, но и подлежащих слоев, наличие эрозий и изъязвлений, рубцы, в ряде
случаев происходит укорочение пищевода Изменения локализуются преимущественно в
дистальном отделе пищевода, они могут быть диффузными, захватывающими
значительную часть слизистой оболочки пищевода выше кардии, и ограниченными.
Клиника и диагностика: наиболее частой жалобой является изжога или ощущение
жжения в эпигастральной области, за грудиной или по ходу всего пищевода; вслед
за изжогой появляется боль. Симптомы возникают или усиливаются при наклоне
туловища вперед (симптом "шнурования ботинка"), обусловлены воздействием на
воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного или кишечного сока с
желчью. Приступы болей могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями
пищевода (эзофагоспазм), что подтверждает рентгенологическое и
эзофагото-нокимографическое исследование. Боли могут иррадиировать в спину,
между лопаток, в шею, челюсти, вверх по пищеводу, в левую половину грудной
клетки. Почти всегда отмечается регургитация. При срыгивании в ночное время
может происходить аспирация пищевых масс и желудочного сока в дыхательные пути,
что вызывает сильный кашель. Заболевание связано с недостаточностью
замыкательного механизма физиологической кардии и поэтому условия,
способствующие обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод (положение
лежа, наклон туловища вперед), вызывают возникновение основных симптомов. Это
позволяет дифференцировать заболевание от эзофагита другой этиологии. Изжогу и
боли можно купировать изменением положения тела больного, приемом пищи, щелочных
вод, соды, слабых растворов соляной или органических кислот (при забросе в
пищевод панкреатического или щелочного кишечного сока). Частой жалобой является
пустая отрыжка. С течением времени у больных появляются симптомы дис-фагии,
которые вначале обусловлены функциональными нарушениями, а затем выраженным
воспалительным отеком слизистой оболочки и развитием рубцовых изменений в
пищеводе. Рубцовое сужение пищевода приводит к уменьшению изжоги, основными
симптомами заболевания становятся дисфагия, боли, срыгивания.
Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, холецистита и др., то в клинической картине могут преобладать
симптомы основного заболевания.
При отсутствии своевременного лечения и прогрессировании заболевания могут
возникать осложнения эзофагита. Наиболее частым осложнением является
кровотечение. Скрытые кровотечения обнаруживают почти постоянно, выраженные (с
рвотой или меленой) -- редко. Длительный воспалительный процесс может привести к
рубцовым изменениям в пищеводе, его укорочению и развитию или прогрессированию
грыжи пище водного отверстия диафрагмы.
Перфорация пищевода при пептическом эзофагите обычно не бывает. Диагноз
пептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных
симптомов заболевания, данных рентгенологического исследования и
эзофагоскопии. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить
желудочно-пищеводный рефлюкс, особенно при исследовании больных а положении
лежа, симптом.ы эюфагита (сглаженность, или деформация складок слизистой
оболочки, локальное или диффузное утолщение пищеводнои стенки, недостаточная
эластичность стенки пораженного участка, сужение просвета пищевода и др.) При
эзофагоскопии отмечают различной степени и распространенности воспалительные
изменения слизистой оболочки пищевода: 0 стадия _ нормальная слизистая
оболочка; I стадия -- солитарные несливающие ся дефекты слизистой оболочки; II
стадия -- сливающиеся, но не циркулярные дефекты, III стадия--циркулярные
дефекты'слизис той оболочки; IV стадия -- осложнения рефлюксной болезни (язвы,
стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпи' телия). При
эзофаготонокимографическом исследовании отмечают снижение тонуса кардиального
сфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма,
желудочно-пищеводный рефлюкс, который также может быть подтвержден данными
внутрипи щеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (методику см в разделе
"Специальные методы исследования").
Лечение: первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания,
создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, пи-лородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное
лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита,
предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют избегать
положений тела, облегчающих возникновение рефлюкса, спать с высоко приподнятым
изголовьем кровати.
В зависимости от степени эзофагита назначают механически и химически щадящую
диету (стол No 1а, 16, 1 по Певзнеру). Питание должно быть частым (4--6 раз в
день), последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Назначают ощелачивающие,
обволакивающие, вяжущие средства, спазмолитики, церукал, местноанестезирующие
препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. При кровотечениях и
анемизации проводят кровоостанавливающую терапию, при стенозах -- бужирование.
При осложнениях рефлюксной болезни (язва, кровотечение), выраженной грыже
пищеводного отверстия диафрагмы, а также безуспешности длительной консервативной
терапии показано хирургическое лечение. Выполняют фундопликацию по Ниссену.
Операция заключается в окутывании абдоминального отдела пищевода стенкой дна
желудка. Желудок фиксируют к диафрагме вокруг пищеводного отверстия несколькими
швами. Хорошие результаты отмечены более чем у 90% оперированных.
