Бактериальный вагиноз
Е. Б. Рудакова, С. И. Мозговой, О. В. Лазарева
Бактериальный вагиноз (БВ) — общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [1].
На протяжении последних 40 лет несколько раз происходило изменение терминологической интерпретации этого заболевания, вследствие чего вокруг БВ по сей день происходит много споров. До недавнего времени такие термины, как неспецифический бактериальный, гемофильный, гарднереллезный вагиниты, неспецифический вагиноз, анаэробный вагиноз, использовались для описания патологических процессов, отличных от так называемых специфических вагинитов, при этом понятие «неспецифический вагинит» только обескураживало врачей [4].
Пытаясь установить терминологическую ясность, Speigel C. A. в 1983 году предложил новый термин — бактериальный вагиноз. Начиная с 1984 г., после доклада на Первом международном симпозиуме по вагиниту в Стокгольме, L. Westrom с соавт. (1984) обосновывают выделение вагиноза в отдельный синдром. Было принято характеризовать вагиноз как состояние, сопровождающееся появлением патологических выделений из влагалища, в которых обнаруживаются самые различные микроорганизмы. Вследствие этого термин «вагинит» был окончательно заменен на «вагиноз», а само заболевание стало называться бактериальным вагинозом [16].
В 1994 г. появилось еще два новых термина. Выступая на Третьем международном симпозиуме «Вагиниты/Вагинозы» (Португалия), профессор Р.-А. Mardh (1994) предложил название вагинальный бактериоз, отметив, что это заболевание тождественно ранее называемому Haemophilus vaginalis вагиниту. На этом же симпозиуме Horowitz B. et al. (1994) ввели термин «вагинальный лактобациллез», сделав вывод, что длинные лактобактерии ассоциируются с циклическим вагинозом.
Кроме рассмотренных нами терминов, в современной литературе встречаются и другие: аминокольпит, гарднереллез, влагалищные выделения с ключевыми клетками и др. [10, 26, 27], подразумевая по сути одно и то же патологическое состояние. Совершенно очевидно, что подобное положение далеко не лучшим образом сказывается на практической деятельности врачей, а следовательно, и на качестве оказания медицинской помощи. И сегодня в зарубежной специальной литературе нет единства в терминологии. Наиболее распространенным является термин бактериальный вагиноз.
По данным различных авторов, на долю БВ приходится от 1/3 до 1/2 всех вульвовагинальных инфекций нижнего отдела половых путей [3, 6, 9].
БВ можно рассматривать как синдром с полимикробной этиологией [2]. Е. Ф. Кира в 1995 г. была предложена оригинальная классификация [4], сочетающая в себе микробиологическую интерпретацию вагинального мазка, клиническую картину и конкретную нозологическую форму (табл.).
Таким образом, при БВ нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль УПМ. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами, в частности бактероидами, фузобактериями, пептококками, вайлонеллами, а также гарднереллами и микоплазмами [2].
С проблемой БВ сталкиваются врачи различных специальностей, но чаще акушеры-гинекологи и дерматовенерологи. Так, в странах Европы и США выявление бактериального вагиноза в клинике венерических болезней составляет 33–64%, в общей гинекологической клинике — 15–23%, по данным службы планирования семьи — 23–29%, в акушерской клинике — 10–26% [1].
Отмечено, что примерно 20% женщин репродуктивного возраста страдают БВ. В 35–50% наблюдений заболевание ассоциируется с другими урогенитальными инфекциями: гонореей, хламидиозом, уреаплазмозом, трихомониазом и др. [14].
Следует констатировать тот факт, что в настоящее время место БВ среди других инфекционных заболеваний влагалища окончательно не установлено. Вероятно, поэтому БВ не вошел в МКБ-10, где под шифром ‡‚ 76 имеются лишь «Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы» [4].
Предложено несколько гипотез развития БВ. Несомненно влияние гормональных факторов [11]. Функция яичников определяет синтез гликогена эпителиальными клетками влагалища и, следовательно, активность репродукции лактофлоры. Гормональный компонент в этиологии БВ предполагает тот факт, что заболевание редко наблюдается в ювенильном возрасте и периоде менопаузы, что предполагает гормональный компонент в его этиологии [27]. Однако использование гормональных контрацептивов не влияет на частоту БВ, хотя теоретически пероральные контрацептивы также, как и стероидная терапия, могут влиять на состав влагалищной микрофлоры [20]. Возможно, изменения в составе лактофлоры (уменьшение видового разнообразия и общего количества, потеря способности продуцировать перекись водорода и др.) могут быть связаны с нарушением синтеза специфических рецепторов клетками-эукариотами, что меняет силу адгезии бактерий. Однако этот вопрос малоизучен [1].
Другая гипотеза придает первостепенное значение микробному антагонизму, когда лактобактерии начинают снижать продукцию кислых метаболитов [12, 20]. Саморегуляция количества лактофлоры происходит с помощью бактерицидоподобных веществ — лактоцинов, которые вырабатывают сами лактобактерии и которые ограничивают в определенной степени их размножение. Кроме того, продукция перекиси водорода лактобактериями подавляет рост УПМ, не имеющих фермента каталазы. При БВ исчезают продуцирующие перекись водорода лактобактерии (или их количество резко снижается) [17]. Нельзя также не учитывать роль таких антимикробных факторов влагалищного отделяемого, как гликопротеин, лактоферрин, ионы некоторых металлов (цинк, марганец, железо), а также лизоцим, фибропектин, которые играют заметную роль в персистенции таких УПМ, как стафилококки, стрептококки, энтеробактерии [1, 5, 15, 25]. Установлено, что внутриматочная спираль (ВМС) нарушает противобактериальную защиту цервикального канала, при этом значительно возрастает риск возникновения БВ и других инфекций. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, БВ встречается у 50% женщин, использующих ВМС [4, 20]. Применение антибиотиков системного или местного действия часто предшествует развитию БВ [4, 11].
К настоящему времени накоплен ряд убедительных доказательств отсутствия полового пути передачи БВ [21]. Скептическая точка зрения на трансмиссионный характер БВ опровергается результатами исследований, в которых достоверно доказано отсутствие половой передачи БВ: частота БВ не увеличивается при увеличении числа половых партнеров (только 6,1% женщин связывали начало заболевания с новым половым партнером); БВ обнаружен у 6–13% лесбиянок, тогда как классические венерические заболевания в этой группе очень редки; БВ выявлен у 15% подростков, ведущих активную половую жизнь, и у 12% девственниц; лечение половых партнеров пациенток с БВ не влияет на частоту рецидива заболевания [8].
БВ сопровождается выраженными нарушениями в системе местного иммунитета, которые проявляются уменьшением концентрации IgA, IgG и увеличением концентрации IgM. Нарушения в системе общего иммунитета выражаются в умеренном напряжении гуморальных факторов (увеличение содержания IgA, IgM, трансферрина и реакции торможения миграции лейкоцитов) в отсутствие реакции клеточных факторов [1].
Поскольку у 71% женщин, страдающих БВ, выявляется дисбиоз желудочно-кишечного тракта, то можно предполагать единый дисбиотический процесс в организме с доминирующим проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе, что подтверждают многие авторы [4, 22].
Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела, возникновению воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде и т. д., влияя на частоту акушерской и неонатальной патологии [2].
В настоящее время особое внимание уделяется изучению взаимосвязи между БВ и плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями (ПИП) эпителия шейки матки. Выявляются противоречивые данные относительно корреляций между БВ и ПИП. Особого внимания заслуживает сообщение о том, что нитрозамины (продукт метаболизма облигатных анаэробов) являются коферментами канцерогенеза и, следовательно, могут быть причастны к развитию рака шейки матки [12]. Канцерогенные нитрозамины при БВ, действуя непосредственно или опосредованно через вирус папилломы человека (ВПЧ), способствуют развитию ПИП [33].
Но в ряде работ, выполненных в последние годы, достоверно показано, что у больных с БВ плоскоклеточные интраэпителиальные поражения встречались не чаще, чем у пациенток с нормальной влагалищной микрофлорой. Значительная разница количества нитрозаминов также не была выявлена у женщин с БВ и нормальной влагалищной флорой. В этих работах корреляции между БВ и ПИП выявлено не было [18, 27, 28].
Однако ряд исследований показывают, что БВ может увеличивать риск заражения и активации ВПЧ, что связано с тем, что влагалищная среда играет определенную роль в восприимчивости к ВПЧ. Папилломавирусной инфекции отводится ведущая роль в развитии ПИП. Но БВ не влияет на персистенцию ВПЧ, и эффекта БВ недостаточно для развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии [28].
Выделяют 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами. У 50% женщин БВ может протекать бессимптомно. При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками. Остальные пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, описываемым как «рыбный», особенно после незащищенного полового акта или во время менструации. Поскольку семенная жидкость имеет рН 7,0, после эякуляции соответственно возрастает вагинальная рН, вследствие чего амины переходят в свободное состояние и, являясь летучими, обусловливают этот запах. Его усиление в связи с половым актом служит определенным дифференциально-диагностическим признаком БВ. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. У большинства пациенток наблюдаются диспареуния и дизурические явления. 25–30% женщин предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. Эти симптомы могут иметь различную выраженность и продолжаться годами [23]. У 50% пациенток с БВ жалобы отсутствуют [5].
Ю. К. Скрипкин выделяет 3 фазы течения БВ: свежий, торпидный и хронический БВ с инкубационным периодом от 5 дней до 3 недель. В остром периоде возможна гиперемия слизистой шейки матки и влагалища.
Диагностика БВ основана на данных клинического обследования и специальных лабораторных методов исследования. Диагноз БВ можно выставить при наличии 3 из 4 критериев, предложенных R. Amsel и названных в литературе «золотым диагностическим стандартом»:
гомогенные выделения из влагалища;
рН вагинального отделяемого более 4,5;
положительный аминный тест;
наличие «ключевых» клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму.
По мнению некоторых авторов, для диагностики бактериального вагиноза достаточно 2 наиболее достоверных критериев: «ключевых» клеток и положительного аминного теста.
Первый тест имеет низкую чувствительность (56,3%) и специфичность (48,9%) [25].
рН-метрия вагинального отделяемого обладает высокой чувствительностью (80–98%), но, к сожалению, этот тест малоспецифичен (50–70%) [25].
Одним из наиболее доступных и информативных методов диагностики БВ является положительный аминный тест — усиление или появление запаха «гнилой рыбы» при смешивании равных пропорций гидроокиси калия и влагалищных выделений. Этот признак достоверен у 94% пациенток с БВ. «Рыбный» запах, вызываемый алкилированием влагалищного содержимого, свидетельствует о наличии летучих аминов, таких как кадаверин, фенетиламин, тирамин, путресцин, гистамин, изобутиламин, — продуктов метаболизма строгих анаэробов. Этот тест чувствителен у 33,9–79% и специфичен у 86,9–97% пациенток с БВ [25].
Так называемые ключевые клетки (Glue cells) — эпителиальные клетки влагалища, плотно покрытые грамвариабельными палочками, обнаруживаются при бактериоскопии влагалищного содержимого у 70–90% женщин с БВ. Однако наибольшей чувствительности (76,7%) и специфичности (92,4–98%) этот метод достигает при окраске по Граму.
Методом выбора для диагностики БВ в настоящее время считают микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, когда легко можно исключить «ложноключевые» клетки, которые могут быть связаны с адгезией лактобацилл [1, 5, 25]. Чувствительность и специфичность метода близки к 100%. При бактериоскопии мазков дополнительными признаками БВ кроме «ключевых» клеток являются:
преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами;
обнаружение при увеличении с иммерсией менее 5 лактобацилл в поле зрения. Культуральное исследование на G. vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, поскольку не является специфичным.
Существуют непрямые методы диагностики БВ, имеющие большое научное значение, такие как газожидкостная хроматография, которая позволяет сравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктов метаболизма лактобацилл и облигатно-анаэробных микроорганизмов — гарднерелл: молочной (Lactic acid) и янтарной (Succinic acid) кислот. В норме соотношение янтарной и молочной кислот менее 0,4, а при БВ — более 0,4. Для диагностики БВ используют определение ферментов полиаминопептидазы и сиалидазы, а также классическое микробиологическое исследование с использованием аэробной и анаэробной техники культивирования микроорганизмов и количественной оценкой микроорганизмов-ассоциантов в составе микроценоза. Эти методы необходимы для изучения этиологической структуры и патогенетических механизмов развития дисбиотических процессов в вагинальном биотопе, а также служат критерием для оценки клинического значения ускоренных методов диагностики БВ и эффективности этиотропной терапии [1].
Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения бактериального вагиноза — восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Терапия бактериального вагиноза остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов.
Результаты лечения БВ значительно улучшаются при использовании двухэтапного метода комплексной этиотропной и патогенетической терапии, разработанного в 1995 г. Е. Ф. Кирой:
1) ликвидация возбудителей БВ (облигатно-анаэробный компонент микрофлоры влагалища);
2) восстановление биоценоза влагалища.
Препаратами первого этапа для этиотропной терапии БВ являются медикаментозные препараты против анаэробной микрофлоры. Наиболее эффективно лечение метронидазолом, клиндамицином, орнидазолом, поливидон-йодом, хлоргексидином [7]. Клиническая и бактериологическая эффективность указанных препаратов достигает 85–94%. Одновременно с применением антибактериальной терапии проводится системная профилактика вагинального кандидоза [19].
Многочисленные работы последних лет свидетельствуют о том, что препаратами выбора в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин, которые эффективны против анаэробной микрофлоры [1, 5, 8].
Эффективным препаратом для лечения БВ является метронидазол (Метрогил®, Трихопол®), который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Он широко применяется в различных схемах, причем описана эффективность препарата как при разовых схемах в дозе 2 г, так и при 7-дневных курсах лечения по 500 мг внутрь 2 раза в день. Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные реакции, такие как металлический вкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции, тем самым ограничивая его использование. В результате многочисленных исследований установлено, что влагалищный путь лечения бактериального вагиноза не уступает по эффективности пероральной терапии. Кроме того, влагалищный путь лечения является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций.
Возможен комбинированный метод лечения: одновременное назначение в течение 7–10 дней пероральной формы метронидазола (Метрогил® или Трихопол® 250 мг 2 раза в день) и вагинальной формы метронидазола (Метрогил® гель вагинальный по 1 аппликатору 2 раза в день в течение 5 дней или Трихопол® в виде вагинальных таблеток по 500 мг 1 раз в день в течение 7–10 дней). Таблетки метронидазола для перорального применения можно использовать независимо от приема пищи. Вагинальную таблетку Трихопола®, смоченную в кипяченой воде, вводят во влагалище. Комбинированный вариант применения вагинальных форм метронидазола в комплексе с пероральным применением препарата увеличивает эффективность лечения бактериального вагиноза, а также снижает риск возникновения побочных реакций, наступающих при пероральной монотерапии метронидазолом. При необходимости в схему лечения можно добавить противогрибковый препарат.
Среди местных форм лечения применение нашел клиндамицин — антибиотик группы линкозамидов. Известно, что он обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляя синтез белка в микробной клетке, взаимодействуя с 50S-субъединицами рибосом. Клиндамицин применяют как перорально, так и местно внутривлагалищно в виде кремов и овулей. Среди неблагоприятных эффектов описаны аллергические реакции, рост дрожжеподобных грибов и т. д.
В настоящее время при лечении БВ возможно использование и других препаратов группы нитроимидазола (тинидазол, орнидазол).
Ввиду возможной активации кандидозной флоры некоторые авторы рекомендуют дополнительно к лечению антианаэробными средствами добавлять антимикотики. Поэтому очень удобной формой являются сочетанные препараты, в частности препараты «Клион-Д» и «Тержинан» [11, 12].
Особого внимания заслуживает применение для лечения БВ Метрогил® Плюс. Это комбинированный препарат для интравагинального применения, эффективность которого обусловлена наличием в его составе двух компонентов: метронидазола и клотримазола. После интравагинального введения метронидазол подвергается системной абсорбции (около 56%). Относительная биодоступность вагинального геля в 2 раза выше биодоступности одноразовой дозы (500 мг) влагалищных таблеток метронидазола. При применении клотримазола интравагинально абсорбируется не более 3–10% от введенной дозы. Высокие концентрации в вагинальном секрете и низкие концентрации в крови сохраняются в течение 48–72 часов. Препарат вводится интравагинально. Разовая доза составляет 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в день (утром и вечером). Курс лечения — 5 дней. При необходимости курс лечения можно повторить через 2 недели.
На втором этапе лечения применяются препараты, направленные на восстановление влагалищного микроценоза. Это осуществляется путем местного применения эубиотиков — Лактобактерина, Ацилакта, Бифидумбактерина, стимулирующих рост собственной лактофлоры влагалища и способствующих снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища. Эубиотики назначают по 1 свече на ночь в течение 10 дней после обязательного контрольного микробиологического подтверждения отсутствия грибов. Эубиотики являются эффективным средством восстановления нормального биоценоза влагалища.
В Омской государственной медицинской академии проведено исследование влияния нормализации микробиоценоза влагалища на возможность элиминации ВПЧ. Нами обследовано 98 женщин с папилломовирусной инфекцией (ПВИ). Всем женщинам проведено микробиологическое исследование, полимеразная цепная реакция для выявления ВПЧ, цитологическое исследование по Папаниколау и по показаниям (наличие ПИП) — гистологическое исследование биоптатов, полученных прицельно после кольпоскопии. При этом только у 29,6% (29 человек) женщин с нормоценозом состояние микроэкологии полностью соответствовало критериям нормы репродуктивного возраста: у остальных имелись отклонения, связанные либо с лейкоцитарной реакцией, либо с недостаточным количеством лактобацилл, либо с нарастанием титра факультативных условно-патогенных микроорганизмов. Интерес представляла группа женщин в количестве 24 (24,5%) человек, у которых имелось сочетание ВПЧ с БВ. Наличие БВ было подтверждено микробиологически, наличие ПВИ — методом ПЦР, цито- и гистологически.
Для лечения БВ у 24 женщин с ПВИ и БВ применялся Метрогил® Плюс по стандартной 5-дневной схеме. После указанной терапии для восстановления нормальной микрофлоры всем женщинам был назначен эубиотик Ацилакт внутривлагалищно по 1 свече в течение 10 дней. Было отмечено полное излечение БВ на основании указанных выше критериев у 19 (79,2%) из 24 женщин, только у 2 (8,3%) пациенток эффект отсутствовал, у остальных 3 женщин имелся частичный эффект. Генитальный кандидоз развился лишь в одном случае у женщины с часто рецидивирующим кандидозом, по поводу чего было назначено соответствующее лечение антимикотическим препаратом (Микосист по 150 мг per os в течение 2 дней).
После проведенного лечения БВ через 1 месяц проведено обследование на ПВИ. При этом у 7 (29,2%) женщин с положительным эффектом лечения БВ ВПЧ не выявлялся методом ПЦР. У этих же пациенток цитологически изначально выявлялся незначительный койлоцитоз, а после лечения — исчезновение койлоцитоза отмечено у 3 (21%) женщин из 7. Вероятно, полученный факт свидетельствует о том, что лечение БВ создает благоприятные условия для элиминации ВПЧ, находящегося в эписомной (свободной) форме.
Таким образом, БВ является достаточно распространенным заболеванием экосистемы влагалища женщин репродуктивного возраста, требующим своевременной диагностики, комплексной и адекватной терапии. БВ нередко сочетается с ПВИ гениталий у женщин и другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Полученные различными исследователями результаты свидетельствуют о целесообразности обследования пациенток с ПВИ влагалища и шейки матки с целью выявления нарушений микробиоценоза влагалища, предпочтительно с применением микробиологического обследования [2]. При обнаружении тех или иных нарушений следует проводить соответствующее лечение, направленное на восстановление микробиоценоза, и только после этого проводить терапию ПВИ гениталий, что не только повышает ее эффективность, но и позволяет избежать возможных осложнений. Адекватное лечение БВ может уменьшать риск инфицирования ВПЧ. Необходимость дальнейшего изучения проблемы БВ ввиду своей актуальности не вызывает сомнений. Последовательное ее решение будет способствовать улучшению репродуктивного здоровья и качества жизни женщин.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор
С. И. Мозговой, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Лазарева
ОмГМА, Омск
