БОЛЕЗНИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
Хронический лимфостаз (слоновость) нижних конечностей.
Заболевание, обусловленное нарушением лимфообразовання в коже, подкожной
клетчатке и фасции. Встречается чаще у женщин.
Этиология и патогенез: различают врожденную и приобретенную формы лимфостаза.
Врожденные, или первичные, формы чаше связаны с недоразвитием лимфатической
системы, реже - с наличием амниотических перетяжек н тяжей, сдавливающих
поверхностные лимфатические сосуды. Известны наследственные формы слоновости,
встречающееся у членов одной семьи.
Более обширную группу составляют случаи приобретенного, или вторичного,
лимфостаза. К его развитию ведут самые разнообразные факторы, ухудшающие отток
лимфы из конечностей: послеоперационные рубцы, опухоли мягких тканей,
специфические, процессы в лимфатических узлах, изменения в зоне лимфатических
узлов после их удаления, лучевой терапии, травматических повреждений,
воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке лимфатических сосудах и
узлах (рожистое воспаление, лимфангоиты, лимфадениты и др.).
В связи с нарушением транспортной функции лимфатического русла снижается его
резорбционная активность. В поверхностных тканях скапливается большое количество
жидкости, мукополисахаридов, белка. Белок, стимулируя развитие соединительной
ткани.
вызывает гиалиноз стенок мелких лимфатических и кровеносных сосудов, а также
капилляров кожи, подкожной клетчатки и фасции, ухудшая тем самым не только
лимфо-, но и кровообращение в пораженной конечности. Увеличение внутритканевого
давления, вызванное повышенной гидратацией тканей, усугубляет тяжесть
расстройств лимфо- и гемодинамики. В результате снижается степень
кровенаполнения сосудов микроциркуляоторного русла, развивается гипоксия
тканей, которая ведет к грубым нарушениям окислительно-восстановительных
процессов. Происходит утолщение кожи, подкожной клетчатки и фасции, более
выраженное вначале и дистальных отделах конечностей: со временем присоединяются
и трофические расстройства. Кожа становится легкоранимой, что в условиях застоя
лимфы предрасполагает к развитию рожистого воспаления. Рецидивы рожи усиливают
расстройства лимфообращения вследствие возникающих лимфангоитов, тромбоза и
облитерации лимфатических сосудов, фиброза кожи и подкожной клетчатки.
Клиника и диагностика: в течении заболевания различают две стадии. Вначале (I
стадия--стадия лимфедемы) появляются отеки у основания пальцев, на тыле стопы, и
области голеностопного сустава. Отек чаще мягкий, безболезненный, исчезает к
утру после отдыха; кожа над отечными тканями легко собирается в складку.
Заболевание развивается медленно, однако через несколько лет начинается II
стадия -- стадия фибредемы: отек распространяется на проксимальные отделы
конечности, становится плотным и постоянным, не исчезает при длительном
горизонтальном положении; собрать кожу в складку не представляется возможным.
Конечность увеличивается в объеме, деформируется, снижаются ее функциональные
возможности. При длительном течении заболевания развиваются гиперкератоз и
гиперпигментация кожи, появляются бородавчатые разрастания. Тяжелые случаи
слоновости осложняются трещинами и изъязвлениями кожных покровов, что
сопровождается обильной лнмфореей. Разница в окружности пораженной и
непораженной конечности может достигать 30-
Прямая лимфография позволяет поставить окончательный диагноз. На лимфограммах
видны пути оттока лимфы от пораженной конечности, наличие н уровень препятствия
при вторичных формах лимфостаза.
Методика лимфографии состоит в том, что за 10 -15 мин до исследования, после
предварительной местной анестезии, в область первого межнальцевого промежутка
стопы впутрикожно вводят 1-2 мл лимфотропного красителя (индигокармин.
метилеиовый синий). Затем на уровне средней трети тыла стопы, между 1 н П
плюсневыми костями, делают поперечный или косой разрез
кожи длиной 1,5-
подкожной клетчатке находят прокрашенные лимфатические сосуды, в один из которых
вводят с помощью иглы или тонкого катетера 5 - 10 мл водорастворимого
контрастного вещества (урографин, верографин и др.), после чего производят
рентгеновские снимки.
Лечение: консервативная терапия лишь на ранних стадиях заболевания, когда
отсутствуют стойкие органические изменения мягких тканей пораженной конечности.
Комплекс консервативных мероприятий включает: 1) бинтование конечности
эластичными бинтами; 2) препараты, улучшающие трофику тканей (витамин В1
аскорбиновая кислота, рибофлавин), периферическое кровообращение (галидор,
но-шпа и др.) и микроциркуляцию (компламин, трентал, солкосерил и др.); 3)
десенсибилизирующие средства;
4) препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием
(реопирин, бутадион и др.); 5) препараты гиалуронидазного действия (лидаза) и
биологические стимуляторы (стекловидное тело); 6) лечебную физкультуру,
физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение.
Консервативное лечение дает временный и непродолжительный эффект. Единственным
обнадеживающим методом лечения слоновости является хирургический. Предложено
множество различных способов хирургического лечения данного заболевания, что
свиде тельствует о неудовлетворенности хирургов результатами хирургических
вмешательств. До последнего времени наибольшей популярностью пользовались
пластические операции, сущность которых состоит в частичном или полном иссечении
склеротически измененной подкожной клетчатки и фасции на пораженной конечности.
Однако большая травматичность указанных операций, возможность жировой эмболии,
опасность инфицирования раны и омертвения кожного лоскута, плохой косметический
эффект и нередкие рецидивы обусловили дальнейшие поиски, которые привели к идее
создания прямого лимфовенозного анастомоза, т. е. патогенетически обоснованной
операции, направленной на улучшение лимфооттока из пораженной конечности.
Решающим фактором, обеспечивающим развитие и совершенствование этого
хирургического вмешательства, явилось внедрение в практику микрохирургической
техники, позволившей достаточно свободно оперировать на сосудах малого
диаметра. Прямые лимфовенозные анастомозы накладывают между поверхностными
лимфатическими сосудами и вегвями подкожных вен в области треугольника Скарпы на
бедре или в области подколенной ямки на голени.
Обнаружить лимфатические сосуды можно только после их прокрашивания, поэтому за
1--1 1/2 часа до операции в первый, во второй и в четвертый межпальцевые
промежутки вводят лимфотропный краситель (индигокармин, метиленовый синий). Он
прокрашивает лимфатические сосуды. Выделяют максимально возможное количество
лимфатических сосудов и рядом лежащие ветви подкожных вен. Лимфатические сосуды
пересекают, центральные их концы коагулируют, а периферические анастомозируют с
венами по типу конец в бок или конец в конец. При этом выполняют до 6--10
лимфовенозных анастомозов.
Операции, выполненные в начальных стадиях хронического лимфостаза, полностью
нормализуют лимфоотток из пораженной конечности, в более поздних стадиях
позволяют добиться значительного уменьшения отека кожи и подкожной клетчатки.
