ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект
брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо
полностью зарастает. К коже непосредственно предлежит пупочная фасция и брюшина.
Заболеваемость пупочной грыжей достигает наивысшего пункта дважды -- первый раз
в раннем детстве, а второй раз в возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа
встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца
во время беременности.
Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не
сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи
способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного
давления (коклюш, пневмония, фимоз, дизентерия). Грыжи у детей чаще бывают
небольших размеров.
Симптомы: боль в животе, вызывающая беспокойство ребенка, выпячивание в области
пупка, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца.
Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно.
Родителей ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить
необходимость немедленной госпитализации ребенка при развитии этого
осложнения.
Лечение: у маленьких детей по мере развития брюшной стенки возможно
самоизлечение в возрасте от 6 мес до 3 лет, иногда к 6 годам. Если грыжа не
причиняет ребенку беспокойства, применяют консервативное лечение. Назначают
массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной нки.
На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку,
препятствующую выхождению внутренностей в грыжевои мешок. Если к 3--5 годам не
наступило самоизлечения, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного
кольца не произойдет. Таким образом показано хирургическое лечение.
Показанием к операции в более раннем возрасте являются частые частичные
ущемления грыжи, быстрое увеличение размеров грыжи. Операцию проводят по этапам:
выделение и удаление грыжевого мешка, ушивание пупочного кольца кисетным швом
(по методу Лексера) или отдельными швами, прошиваемыми за края дефекта в
продольном направлении. При больших пупочных грыжах используют метод Сапежко
или Мейо (описаны ниже). Во время операции у детей следует сохранить пупок,
поскольку отсутствие пупка может нанести психическую травму ребенку.
Пупочные грыжи у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота. Развитие
пупочных грыж чаще наблюдается у женщин старше 40 лет (80%). Причины развития
пупочных грыж:
врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, протекавшие без
соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и
гимнастикой.
Симптомы: постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка,
боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании
обнаруживают округлое выпячивание в области пупка
диаметром от 1--
и более. При больших грыжах размеры грыжевых ворот могут быть значительно
меньших размеров, чем само выпячивание брюшной стенки, обусловленное грыжей.
Это создает анатомические предпосылки для развития таких осложнений, как
хроническая непроходимость кишечника, копростаз, ущемление. В горизонталь ном
положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Через
истонченную кожу, покрывающую выпячива ние, можно заметить перистальтические
волны кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину грыжевых ворот.
При покашливании четко определяется кашлевой толчок. Пупочные грыжи часто
бывают невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным.
Диагностика пупочных грыж несложна, однако надо иметь в виду, что небольшое
уплотнение в области пупка может оказаться ^ртастачпм ряка желудка в пупок. Всем
больным с пупочными грыжами надо проводить рентгенологическое исследование
желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления
заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.
Лечение: только хирургическое. После удаления грыжевого мешка и ушивания
париетальной брюшины производят аутопластику брюшной стенки по методу Сапежко
или по методу Мейо.
Метод Сапежко: двумя продольными разрезами, окаймляющими грыжу, иссекают
истонченную кожу вместе с пупком. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз по
белой линии живота до мест, где она суживается и не изменена. Вскрывают грыжевой
мешок, вправляют отделенные от грыжевого мешка внутренние органы в брюшную
полость. Брюшину отслаивают от задней поверхности влагалища одной из прямых
мышц живота. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают. Отдельными швами
захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота и с другой
стороны заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина,
создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов" при этом лоскут,
расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.
Метод Мейо: двумя поперечными окаймляющими грыжу разрезами иссекают истонченную
кожу вместе с пупком. От грыжевых ворот отпрепаровывают апоневроз от подкожной
жировой клетчатки по окружности на расстоянии 5--
мешка разделяют сращения, резецируют припаянный большой сальник, вправляют
внутренние органы в брюшную полость. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают
в поперечном направлении. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении
двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц
до их внутренних краев. П-образными швами подшивают нижний лоскут под верхний,
который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Белую линию живота образуют плотно прилегающие друг к другу пучки фиброзных
волокон апоневрозов широких брюшных мышц. Между ними имеются щели и углубления,
которые могут служить предрасполагающими анатомическими факторами в образовании
грыж белой линии живота. Вначале через такую щель проходит предбрюшинная
клетчатка, образуя предбрюшинную липому, а затем формируется грыжевой мешок.
Грыжи белой линии живота редко бывают большими, иногда процесс может
остановиться на стадии предбрюшинной липомы.
По локализации грыжи белой линии живота могут быть/над-пупочными, околопупочными
и подпупочными. Подпупочные грыжи встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи
располагаются чаще сбоку от пупка.
Симптомы: боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, при
повышении внутрибрюшного давления. Появление болей у больных с грыжами белой
линии живота объясняют или временным ущемлением грыжи, или натяжением желудка
сальником, фиксированным к грыжевому мешку, или давлением на нервы париетальной
брюшины (грыжевого мешка).
При исследовании больного обнаруживают плотное болезненное образование в
области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать
щелевидные грыжевые ворота.
Некоторых больных грыжи протекают бессимптомно. Грыже белой линии живота могут
сопутствовать различные заболевания внутренних органов, такие, как язвенная
болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит,
хронический анкреатит и др. В связи с этим больным должны быть проведены
ответствующие исследования для выявления заболеваний, сопро-ждающихся болями в
эпигастральной области.
Лечение: хирургическое. Операция заключается в выделении грыжевого мешка,
удалении его и закрытии отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва
или отдельных узловых швов. При больших грыжах белой линии живота используют
метод Сапежко. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют
метод Напалкова. После выделения грыжевых ворот и удаления грыжевого мешка
рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают
сначала внутренние, а затем наружные края рассеченных влагалищ. Таким образом
создают удвоение белой линии живота.
