УДУШЬЕ
Удушье - это крайняя степень выраженности одышки: мучительное чувство
недостатка воздуха у больного, страх смерти. Удушье развивается остро
при заболеваниях дыхательных путей (инородные тела, опухоли гортани,
трахеи, бронхов, рак легкого, карциноидный синдром, бронхиальная астма,
пневмоторакс, пневмония), при сердечно-сосудистых заболеваниях (пороки
сердца, инфаркт миокарда, перикардит). Удушье при заболеваниях легких
обусловлено обструкцией дыхательных путей и нарушением диффузии кислоро-
да в кровь. Астматическое состояние характеризуется остро возникшем
приступом удушья. В период между приступами одышка может не беспокоить
больного. Возникновение или усиление одышки после физической нагрузки
свидетельствует о выраженной недостаточности органов дыхания или крово-
обращения. В зависимости от причин, вызвавших астматический приступ,
различают бронхиальную астму, связанную с острым нарушением бронхиальной
проходимости; сердечную астму, обусловленную застоем в малом кругу кро-
вообращения; смешанную астму, когда у больного имеются как патология
бронхиального дерева, так и болезнь миокарда, приводящая к застою в ма-
лом кругу кровообращения.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. Аллергическое заболевание, обусловленное обрати-
мой обструкцией бронхиального дерева вследствие спазма гладкой мускула-
туры оронхов, отека слизистой оболочки бронхиального дерева и скопления
вязкого секрета в просвете бронхов. Приступ удушья развивается остро.
Происходит нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания активно включа-
ется дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки,
брюшного пресса. Выдох продолжительный, одышка носит экспираторный ха-
рактер.
Симптомы. У некоторых больных перед приступом удушья появляются пред-
вестники - головная боль, вазомоторный ринит, чувство стестения в груди,
зуд и др. Чаще приступу бронхиальной астмы предшествует сухой мучи-
тельный кашель. В начале приступа больной замечает, что к возникновению
кашля начинает присоединяться затруднение дыхания, выдох производится с
затруднением. Постепенно возникает чувство удушья. Дыхание становится
хриплым, шумным. На расстоянии от больного можно слышать хрипы в грудной
клетке (дистанционные хрипы).
Больной фиксирует верхний плечевой пояс, принимая характерные позы и
тем самым оолегчая работу дыхательной мускулатуры. Яремная и подключич-
ные ямки западают. Создается впечатление короткой и глубоко посаженной
шеи. Частота дыхания может не изменяться, хотя иногда бывает как бради-,
так и тахипноэ. Обильное потоотделение порой заставляет дифференцировать
состояние с карциноидным симптомом. Приступ заканчивается возобновлением
кашля и отхождением мокроты, сначала вязкой, потом более жидкой. Иногда
откашливается мокрота в виде слепка бронха.
При обследовании больного во время приступа можно выявить признаками
эмфиземы легких - вздутая грудная клетка, коробочный звук при перкуссии,
границы легких опущены, экскурсия легких снижена. При аускультации дыха-
ние ослабленное везикулярное, выявляются сухие свистящие и жужжащие хри-
пы преимущественно в фазе выдоха. Приступ бронхиальной астмы в ряде слу-
чаев трансформируется в астматический статус - как крайнюю степень
обострения бронхиальной астмы. Астматический статус характеризуется, с
одной стороныб нарастающим по своей интенсивности приступом удушья, а с
другой - снижением эффективности бронхорасширяющих средств. Появляется
неэффективный и непродуктивный кашель.
Патогенетические механизмы астматического статуса связывают с функци-
ональной блокадой беда-адренергических рецепторов, синдром отмены корти-
костероидов или вирусно-бактериальной инфекцией дыхательных путей. Раз-
личают три стадии астматического статуса.
Стадия 1 - это затянувшийся приступ бронхиальной астмы. Отличительной
чертой его является то, что прогрессивно снижается бронходилатирующая
реакция на вводимые и ингалируемые симпатомиметики и препараты ксантино-
вой группы. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хри-
пы, интенсивность которых возрастает при выдохе и во время кашля. При II
стадии в легких начинают исчезать как хрипы, так и дыхательные шумы, что
происходит вследствие закупорки густым и вязким секретом просвета брон-
хиального дерева. При аускультации может наблюдаться мозаичная картина -
одни участки вентилируются лучшее, другие - хуже, вследствие чего дыха-
ние проводится на разных участках по-разному. Эта стадия быстро перерас-
тает в III стадию - гипоксической и гиперкапнической комы. Больной неа-
декватен, сознание спутанное, постепенно нарастают признаки гипоксичес-
кой комы, за которой следует остановка дыхания и сердечной деятельности.
Диагноз основывается на анемнестических данных: отягощенный семейный
анамнез, наличие в анамнезе аллергических заболеваний (вазомоторный ри-
нит, дерматит, крапивница, отек Квинке), предшествующих заболеваний лег-
ких (хронические бронхиты, частые пневмонии и др.) и характерном клини-
ческом течении приступов бронхиальной астмы.
Приступ бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от приступа
сердечной астмы. Имеет значение указание в анамнезе на заболевания сер-
дечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь
сердца, инфаркты миокарда в прошлом, наличие пороков сердца) и заболева-
ния почек. Характер самого приступа имеет большое значение в дифференци-
альном диагнозе. Нередко приступ сердечной астмы возникает в результате
возникновения либо острого нарушения состояния в сердечно-сосудистой
системе - гипертонический криз, инфаркт миокарда. Одышка при сердечной
астме носит смешанный характер. Больные с приступом сердечной астмы при-
нимают сидячее положение, в горизонтальном положении одышка резко усили-
вается, всегда протекает по типу тахипноэ. При исследовании легких от-
сутствуют признаки эмфиземы легких. Чаще выслушиваются влажные хрипы
сначала в нижних отделах, а потом над всей поверхностью легких. При сер-
дечной астме могут также выслушиваться сухие хрипы вследствие отека сли-
зистой оболочки бронхов и интерсициальной ткани, однако по характеру они
будут средне - и низкотональные. При повороте больного с бока на бок
хрипы при сердечной астме будут смещаться в нижележащие области легких.
При аускультации сердца могут выслушиваться мелодия порока, аритмия. Вы-
зывают диагностические затруднения случаи смешанной астмы, когда бронхи-
альная астмв развивается у пожилого человека или на фоне сердечно-сосу-
дистой патологии.
При ряде хронических заболеваний легких (диффузный пневмосклероз, эм-
физема легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониозы, особенно сили-
коз, рак легкого) отмечается нарастающее усиление одышки, которая носит
экспираторный характер, беспокоя больных в состоянии покоя; дыхание у
таких оольных сопровождается свистящими хрипами. При далеко зашедших
процессах, осложненных диффузным пневмосклерозом, одышка приобретает
астматический характер, сопровождается мучительным кашлем с трудноотде-
ляемой мокротой. Дифференцируя астматические приступы, следует учитывать
данные анамнеза, эффективность предшествующей терапии, влияние отхожде-
ния мокроты на выраженность удушья. При сердечной астме отхождение мок-
роты не приносит облегчения больному и имеет самое положительное влияние
при бронхиальной астме.
Приступы удушья - один из наиболее тяжелых симптомов медиастинального
синдрома. В случае сдавления и деформации бронхов при различных патоло-
гических процессах появляется прогрессирующая одышка, нередко принимаю-
щая характер удушья и сопровождающаяся цианозом и упорным кашлем. При
сдавлении крупных бронхов развивается стридорозное дыхание. Диагноз ста-
вят на основании клинических признаков сдавления органов средостения:
синдрома верхней полой вены, который характеризуется ценозным застоем на
шее, груди, а также обширным отеком и цианозом лица, шеи: синдрома сдав-
ления легочных вен с выраженными признаками легочной гипертонии, синдро-
ма сдавления крупных нервных стволов средостения. При сдавлении блуждаю-
щего нерва возникает брадикардия, экстрасистолия, икота, рвота, при
сдавлении возвратного нерва - нарушение фанации, при сдавлении диафраг-
мального нерва - паралич диафрагмы.
Неотложная помощь заключается в предоставлении больному максимально
удобных условий, создания удобной обстановки вокруг него, предоставлении
теплого питья. В легких случаях возможно применение препаратов, которые
обычно применял ранее больной для купирования приступов бронхиальной
астмы. В случаях легкого приступа бронхиальной астмы можно применить
таблетированные противоастматические препараты, такие как зуфиллин в
таблетках (0,15-0,3 г), антастман, теофедрин, однако при непереносимости
больным ацетилсалициловой кислоты следует избегать приема последних двух
препаратов. Широко применяют симпатомиметики в виде аэрозолей - астмо-
пент (алупент), предпочтение же отдают бета-2-стимуляторам - сальбутамо-
лу, беротеку по 2 ингаляции на прием. Возможно применение жидких препа-
ратов для ингаляций - 1% раствор эуспирана по 0,1-0,2 мл на ингаляцию,
1% раствор новодрина - 1 мл на ингаляцию, 0,5% раствор изадрина - 1 мл
на ингаляцию. В ряде случаев оказывается полезным внутрикожное введение
("лимонная корочка") 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. В случае продолже-
ния приступа, а также при его тяжелом течении применяют внутривенное
введение 2,4% раствора эуфиллина. Эу филин можно вводить струйно в дозе
10 мл, разведя его в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или
другого растворителя для внутривенных вливаний, а при тяжелом приступе
капельно, разведя 10-15 мл эуфиллина в 200 мл изотонического раствора
хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. При отхождении большого коли-
чества мокроты (бронхорея) полезно подкожное введение 0,5 мл 0,1% раст-
вора атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина. Если лечение не при-
носит облегчения, это свидетельствует о развитии астматического состоя-
ния. В этих случаях больных необходимо госпитализировать. При 1 стадии
астматического статуса применяют внутривенное капельное введение 2,4%
раствора эуфиллина в дозе 10-15 мл разведенного в 200 мл изотонического
раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, внутривенное капельное введение
глюбкокортикостероидов - 100-150 мг гидрокортизона или 90-120 мг предни-
золона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Введение препа-
ратов повторяют каждые 2 ч. При отсутствии эффекта назначают внутрь глю-
кокортикостероиды - преднизолон по 10 мг, триамционолон, полькортолон,
кенакорт, урбазон по 8 мг, дексаметизон по 2-4 мг. Препараты дают в вы-
шеуказанной дозе каждые 2 и до отхождения мокроты и улучшения состояния
больного. Вводят большое количество жидкости - до 1 - 2 л/сут, следя за
диурезом. Это мера связана с возникающей дегидратацией, сопутствующей
тяжелому ооострению бронхиальной астмы и влияющей на вязкость мокроты.
Назначают увлажненный кислород, вибромассаж.
Во II стадии астматического статуса продолжают введение гормональных
препаратов внутривенно, а также в таблетках, увеличивая дозу в 1,5-2 ра-
за, внутривенное введение раствора эуфиллина. Для борьбы с ацидозом вво-
дят внутривенно капельно 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Про-
должают введение жидкости, следя за диурезом, оксигенотерапию. При лече-
ние астматического статуса противопоказано введение адреналина и других
симпатомиметиков, так как это может вызвать эффект "рикошета" - резкое
усиление бронхоспазма вследствие функциональной блокады бета-адренерги-
ческих рецепторов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необхо-
дим перевод больного в отделение интенсивной терапии или реанимационное
отделение для проведения мониторного контроля за функцией дыхания и сер-
дечно-сосудистой деятельности, вспомогательной вентиляции легких, реани-
мационных бронхоскопических лаважей.
Больной в III стадии астматического статуса - гипоксической коме -
должен переводиться на искусственную вентиляцию легких в условиях реани-
мационного отделения или отделения интенсивной терапии. Продолжают вве-
дение гормональных препаратов, бронхолитиков, борьбу с дыхательной не-
достаточностью, нарушениями кислотно-щелочного равновесия. Критериями
улучшения состояния больного являются ослабление чувства удушья, начало
отхождения мокроты, больной становится более спокойным. Уменьшается ко-
личество сухих хрипов в легких, а в стадии "немого" легкого, наоборот,
их появление свидетельствует об улучшении состояния больного. После вы-
ведения больного из астматического статуса необходимо назначение плано-
вой глюкокортикостероидной терапии наряду с другим лечением: суточная
доза преднизолона в ближайшие дни - 20-30 мг, триамцинолона, полькорто-
лона, кенакорта, урбазона - 16-20 мг, дексаметазона - 12-16 мг.
Госпитализация. При отсутствии эффекта от лечения, проводимого в ам-
булаторных условиях, необходима срочная госпитализация. Транспортировка
предпочтительно в положении сидя.
ОТЕК ЛЕГКИХ. Наиболее частые причины развития отека легких: острый
инфаркт миокарда, артериальная гипертония, выраженный стеноз левого ат-
риовентрикулярного отверстия, стеноз и недостаточность аортального кла-
пана, пароксизмы тахиартмии. Во всех этих случаях отек легких развивает-
ся в результате повышения давления в левом предсердии и соответственно в
капиллярах легких. Когда гидростатическое давление в капиллярах легких
достигает и/или превышает онкотическое давление крови (25-30 мм рт.
ст.), начинается транссудация жидкости из капилляров в легочную ткань, а
затем в альвеолы и развивается отек легких. У больных с хронической не-
достаточностью кровообращения и длительно существующей гипертонией мало-
го круга стенка капиляров претерпевает изменения, в результате становит-
ся менее проницаемой для жидкой крови. В этих случаях отек легких не
всегда развивается и при резком повышении давления в малом круге крово-
обращения. Напротив, другие воздействия - интоксикация, инфекции - сни-
жают порог проницаемости капилляров легких, и отек легких развивается
при нормальном гидростатическом давлении в капиллярах.
Симптомы. Наиболее выраженный симптом отека легких - одышка с числом
дыханий по 30-35 и более в 1 мин, нередко переходящая в удушье. Больной
занимает вынужденное положение сидя или полусидя. Он возбужден, беспоко-
ен; отмечается бледность кожных покровов, цианотичность слизистых оболо-
чек. Нередко определяется повышенная влажность кожных покровов ("холод-
ный пот"). Появляется тахикардия, протодиастолический ритм галопа, набу-
хают шейные вены. При интерстициальном отеке легких аускультация может
быть малоинформативной: дыхание с удлиненным выдохом, влажные хрипы
практически отсутствуют, возможно появление сухих хрипов вследствие на-
бухания и затруднения проходимости малых бронхов. При развернутой карти-
не альвеолярного отека легких определяется большое количество влажных
разнокалиберных хрипов, иногда в комбинации с сухим, причем во многих
случаях они бывают слышны и на расстоянии (звук "кипящего самовара").
Транссудация в альвеолы богатой белком жидкости вызывает появление бе-
лой, иногда с розовым оттенком из-за примеси крови пены, которая выделя-
ется изо рта и носа. В наиболее тяжелых случаях отек легких протекает с
артериальной гипотонией и другими признаками шока (см. Шок кардиоген-
ный). Важное диагностическое значение при отеке легких имеет рентгеноло-
гическое исследование.
Наиболее труден дифференциальный диагноз с приступом бронхиальной
астмы, для которой более характерны преимущественно экспираторная одышка
с затруднением выдоха и рассеянные сухие хрипы. Выделение большого коли-
чества пенистой мокроты нехарактерно для бронхиальной астмы. Для диффе-
ренциальной диагностики отека легких и приступа бронхиальной астмы важ-
ное значение имеют анамнестические данные о предшествующих приступах
удушья, а также наличие симптомов заболевания сердца.
Неотложная помощь. Необходимо положение ортпноэ, которое больной, как
правило, стремится занять при отеке легких, это способствует ограничению
притока крови к сердцу, разгрузке малого круга кровообращения и снижению
давления крови в капиллярах легких. Наложение турникетов (жгутов) на
нижние конечности обеспечивает депонирование в них до 1-1,5 л крови, что
уменьшает приток крови к сердцу. Важно помнить, что сила, с которой по-
вязка давит на конечность, должна быть достаточной для прекращения ве-
нозного оттока, но не мешать притоку крони по артериям! Турникеты не ре-
комендуется оставлять на срок более 1 ч. В некоторых случаях, особенно
при артериальной гипертонии, митральном стенозе, хороший эффект оказыва-
ет венозное кровопускание (300400 мл).
Наиболее эффективной разгрузки малого круга и облегчения состояния
больного можно добиться с помощью медикаментозных средств. Отек легких -
ургентная ситуация, поэтому целесообразно использовать внутривенный,
сублингвальный, ингаляционный способы введения лекарств для обеспечения
наиболее быстрого эффекта. Эффективно применение 1% раствора морфина
гидрохлорида, который вводят в дозе 1 мл медленно внутривенно, предвари-
тельно разведя его в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или
в дистиллированной воде. Морфин противопоказан при нарушениях дыхания
(например, при дыхании типа Чейна - Стокса). Его применение нецелесооо-
разно при подозрении на приступ бронхиальной астмы. В этих случаях, а
также если отек легких протекает с выраженным бронхоспастическим компо-
нентом, возможно применение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора, который
разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы и
вводят внутривенно в виде капельной инфузии в течение 20-30 мин. Возмож-
но и более быстрое внутривенное вливание того же количества препарата в
1020 мл растворителя в течение 3-5 мин. Могут быть использованы и другие
наркотические анальгетики (промедол - 1-2 мл 1-2% раствора, фентанил -
1-2 мл и др.).
Весьма эффективны и другие препараты, уменьшающие приток крови к
сердцу. К ним в первую очередь относятся сосудорасширяющие препараты пе-
риферического действия. Для купирования отека легких может быть ис-
пользован 1% раствор нитроглицерина, 10-12 мл которого предварительно
разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят
внутривенно со скоростью, обеспечивающей снижение систолического АД на
15-25% (не рекомендуется, особенно у лиц с ИБС, снижать его до уровня
менее 95-105 мм рт. ст.). Скорость введения препарата в зависимости от
реакции больного колеблется обычно в пределах от 25 до 400 мгк/мин.
Простой, доступный на всех этапах помощи и вместе с тем эффективный
метод лечения отека легких - прием нитроглицерина в таблетках под язык с
интервалом 10-20 мин.
Другой вазодилататор периферического действия - нитропруссид натрия -
особенно целесообразно применять в тех случаях, когда желательно не
только уменьшить приток крови к сердцу за счет депонирования ее в венах,
но и уменьшить сопротивление выбросу за счет расширения артериол, напри-
мер, при отеке легких, развившемся на фоне артериальной гипертонии).
Нитропруссид натрия (30 мг) растворяют в 200 мл изотонического раствора
натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью, определяемой уровнем
АД (ориентировочная начальная скорость 10-20 мгк/мин). Не потеряло свое-
го значения и применение ганглиблокаторов, в первую очередь короткого
действия 5 мл 5% раствора арфонада разводят в 100-200 мл изотонического
раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно ка-
пельно под контролем уровня АД.
Следует помнить, что передозитровка периферических вазодилататоров,
так же как и бесконтрольное использование некоторых других средств (диу-
ретики, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на вы-
дохе), может приводить к выраженному, нежелательному снижению давления
заполнения левого желудочка (даже на фоне сохраняющейся аускультативной
и рентгенологической картины отека легких!) с соответствующим снижением
сердечного выброса и АД с развитием в отдельных случаях картины гипово-
лемического шока. Поэтому в условиях стационара лечение отека легких же-
лательно проводить под контролем давления заполнения левого желудочка
и/или центрального венозного давления. Это особенно необходимо, когда в
лечении встречаются серьезные затруднения. Преимущество отдают фуросеми-
ду (лазикс), который вводят внутривенно в дозе 40-200 мг. Как правило,
больной быстро отмечает облегчение одышки (еще до наступления мочеотде-
ления). Это связано с первой - сосудорасшииряющей - фазой действия пре-
парата.
Важное значение при лечении отека легких сохраняют сердечные гликози-
ды, которые вводят внутривенно, причем именно в случаях острой сердечной
недостаточности оправдана методика быстрой дигитализации. Если до разви-
тия отека легких больной не получал сердечных гликозидов, можно сразу
начать с внутривенного введения 0,5-0,75 мл 0,025% раствора дигоксина
или 0,5-0,75 мл - 0,05% раствора строфантина в 10 мл изотонического
раствора натрия хлорида либо 5% или 40% раствора глюкозы. Последующие
