ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА
Дисбактериоз кишечника — изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры, обусловленное динамическим нарушением микроэкологии кишечника в результате срыва адаптации, нарушения защитных и компенсаторных механизмов организма (А. Л. Верткин и соавт., 1998).
Дисбактериоз кишечника очень распространен. Он выявляется в 75-90% случаев острых и хронических гастроэнтерологических заболеваний.
Нормальная микрофлора пищеварительного тракта и состав микрофлоры кишечника здорового человека представлены в табл. 30 и 31.
Облигатная микрофлора у здоровых людей постоянна, выполняет ведущие биологические функции, полезные для организма человека (бифидо- и лактобактерии, бактероиды, кишечные палочки, энтерококки). Факультативная микрофлора непостоянна, ее видовой состав меняется, она быстро элиминируется, не оказывает существенного влияния на организм хозяина, поскольку об-семененность ею низкая (условно-патогенные бактерии — цитро-бактер, микрококки, псевдомонады, протей, дрожжеподобные грибы, стафилококки, клостридии и др ).
Микрофлора кишечника здорового человека и ее функции
Биомасса микробов, заселяющих кишечник взрослого человека, составляет
2.5-
Микрофлора кишечника подразделяется на облигатную (микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной флоры и играющие важную роль в метаболизме и противоинфекционной защите) и факультативную (микроорганизмы, часто встречающиеся у здоровых людей, но являющиеся условно-патогенными, т.е. способными вызывать заболевания при снижении резистентности макроорганизма).
Доминирующими представителями облигатной микрофлоры являются неспорообразующие анаэробы: бифидо- и лактобактерии, бактероиды. Бифидобактерии составляют 85-98% микрофлоры кишечника.
Количественный состав нормальной микрофлоры кишечника здорового
человека в колониеобразующих единицах (КОЕ) на
Нормальная микрофлора кишечника выполняет следующие функции
создает кислую среду (рН среды толстой кишки до 5.3-5.8), что препятствует размножению патогенной, гнилостной и газообразующей микрофлоры кишечника;
способствует ферментативному перевариванию пищевых ингредиентов (бифидо- и лактобактерии, эубактерии, бактероиды усиливают гидролиз белков, омыляют жиры, сбраживают углеводы, растворяют клетчатку
выполняет витаминообразующую функцию (эшерихии, бифи-до- и эубактерии участвуют в синтезе и всасывании витаминов К, группы В, фолиевой и никотиновой кислоты);
участвует в синтетической, пищеварительной и детоксицирую-щей функциях кишечника (бифидо- и лактобактерии уменьшают проницаемость сосудистых тканевых барьеров для токсинов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, препятствуют проникновению бактерий во внутренние органы и кровь);
повышает иммунологическую резистентность организма (бифидо- и лактобактерии стимулируют функцию лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов, интерферона, цитокинов, увеличивают уровень комплемента, активность лизоцима);
усиливает физиологическую активность желудочнокишечного тракта, в частности, перистальтику кишечника;
стимулирует синтез биологически активных веществ, положительно влияющих на функцию желудочнокишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, кроветворения;
играет важную роль в конечных этапах метаболизма холестерина и желчных кислот. В толстой кишке при участии бактерий происходит превращение холестерина в стерин копростанол, который не всасывается. С помощью микрофлоры кишечника происходит также гидролиз молекулы холестерина. Под влиянием ферментов микрофлоры происходят изменения желчных кислот: деконыогация, преобразование первичных желчных кислот в кетопроизводные холановой кислоты. В норме около 80-90% желчных кислот реабсорбируется, остальная их часть выделяется с калом. Присутствие желчных кислот в толстом
кишечнике замедляет всасывание воды. Деятельность микрофлоры способствует нормальному формированию кала.
Этиология
Наиболее частыми и актуальными причинами дисбактериоза кишечника являются следующие (А. Л. Верткин и соавт., 1998).
1. Антибиотико-химиотерапия, применение глюкокортикоидов, цитостатиков.
2. Профессиональный длительный контакт с антибиотиками.
3. Острые и хронические заболевания желудочнокишечного тракта инфекционной и неинфекционной природы. Основную роль в развитии дисбактериоза в данной ситуации играет условно-патогенная флора.
4. Изменения первичного рациона питания, злоупотребление сахарозой.
5. Тяжелые заболевания, оперативные вмешательства, психический и физический стресс.
6. Длительное пребывание человека в нехарактерных для него (непривычных) зонах обитания, экстремальные условия (спелеологические, высокогорные, арктические экспедиции и др.).
7. Иммунодефицитные состояния (при онкологических заболеваниях, ВИЧ-инфекции).
8. Воздействие ионизирующей радиации.
9. Анатомо-физические нарушения кишечника: анатомические аномалии, осложнения во время операций на желудочноки-шечном тракте, нарушения кишечной моторики и всасывания питательных веществ. Синдромы мальабсорбции и мальдиге-стии создают благоприятные условия для размножения условно-патогенной флоры.
10. Полигиповитаминозы.
11. Голодание.
12. Желудочнокишечное кровотечение.
13. Пищевая аллергия.
14. Ферментопатии (врожденные и приобретенные), непереносимость различных продуктов питания, в том числе цельного молока (лактазная недостаточность); злаков (глютеновая энтеро-патия), грибов (трегалазная недостаточность).
Патогенез
Под влиянием этиологических факторов происходит качественное и количественное изменение микрофлоры кишечника. Как правило, значительно уменьшается количество основных бактериальных симбионтов кишечника — бифидобактерий, молочнокислых и непатогенных кишечных палочек. Наряду с этим увеличивается количество условно-патогенных микробов (энтеробактерии,
стафилококков и др.), грибов рода Candida, отсутствующих в кишечнике или присутствующих в нем в небольших количествах. Изменившийся качественный и количественный состав микрофлоры кишечника приводит к тому, что дисбиозные микробные ассоциации не выполняют защитных и физиологических функций и нарушают работу кишечника. Тяжелые формы дисбактериоза вызывают значительные нарушения пищеварительной и всасывательной функции кишечника и резко нарушают общее состояние организма. Условно-патогенные бактерии, в избытке заселяющие кишечник, нарушают всасывание углеводов, жирных кислот, аминокислот, витаминов. Продукты метаболизма (индол, скатол и др.) и токсины, вырабатываемые условно-патогенной флорой, снижают дезинтоксикационную функцию печени, усиливая симптомы интоксикации.
О степени дисбактериоза позволяет судить классификация В. М. Бондаренко, 1998:
/ степень (латентная, компенсированная форма) характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества эшерихий). Би-фидо- и лактофлора не изменена. Как правило, кишечной дисфункции не наблюдается.
2 степень (субкомпенсированная форма) — на фоне незначительного снижения содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения эшерихий и увеличение
популяционного уровня группы условно-патогенных бактерий, псевдомонад и грибов рода Candida.
3 степень — значительно сниженный уровень бифидофлоры в сочетании со снижением содержания лактофлоры и резким изменением количества эшерихий. Вслед за снижением уровня бифидофлоры нарушается состав микрофлоры кишечника, создаются условия для проявления агрессивных свойств условно-патогенных микроорганизмов. Как правило, при дисбактериозе 3 степени возникает дисфункция кишечника.
4 степень — отсутствие бифидофлоры, значительное уменьшение количества лактофлоры и изменение содержания кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание числа облигат-ных, факультативных и не характерных для здорового человека видов условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях. Нарушается нормальное соотношение состава кишечного микробиоценоза, в результате чего снижаются его защитная и витаминосин-тезирующая функции, изменяются ферментативные процессы, возрастает уровень нежелательных продуктов метаболизма условно-патогенных микроорганизмов. Помимо дисфункции желудоч-нокишечного тракта это может привести к деструктивным изменениям кишечной стенки, бактериемии и сепсису, поскольку снижается общая и местная сопротивляемость организма, и реализуется патогенное действие условно-патогенных микроорганизмов.
Некоторые авторы классифицируют дисбактериоз кишечника по виду доминирующего возбудителя:
1. стафилококковый;
клебсиеллезный;
протейный;
бактероидный;
клостридиозный (Cl.difficile);
кандидомикозный;
смешанный.
Латентные и субкомпенсированные формы течения дисбактериоза более характерны для легких и среднетяжелых форм дизентерии и сальмонеллеза, постдизентерийных колитов. Декомпенси-рованный дисбактериоз отмечается при тяжелом и затяжном течении острых кишечных инфекций, сопутствующих патологии желу-дочнокишечного тракта, а также при неспецифическом язвенном колите, протозойных колитах.
Стадии дисбактериоза можно определить, пользуясь классификацией Г. Г. Кузнецовой (1972).
I стадия — снижение количества или элиминация бифидобактерий и (или) лактобактерий.
II стадия — значительное увеличение и в последующем преобладание колибактериальной флоры или ее резкое
снижение, атипичные и ферментно неполноценные E.coli.
Ill стадия — высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры.
IV стадия — преобладают бактерии роды протея или синегной-ной палочки в высоких титрах.
Дисбактериоз кишечника обычно является локализованным патологическим процессом. Однако в ряде случаев возможна генерализация дисбактериоза. Генерализованная форма характеризуется бактериемией, возможно развитие сепсиса и септикопиемии.
Клиническая картина
У многих больных дисбактериоз кишечника протекает латентно и распознается с помощью бактериологического исследования кала. Клинически выраженные формы дисбактериоза характеризуются следующими проявлениями:
• диарея — жидкий стул может иметь место 4-6 и более раз; в ряде случаев консистенция кала кашицеобразная, в каловых массах определяются кусочки непереваренной пищи. Диарея не является обязательным симптомом дисбактериоза кишечника. У многих больных диарея отсутствует, может быть только неустойчивый стул;
• метеоризм — достаточно постоянный симптом дисбактериоза;
• боли в животе непостоянного, неопределенного характера, как правило, средней интенсивности;
• синдром мальабсорбции (см. гл. «Хронический энтерит») развивается при длительном и тяжелом течении дисбактериоза;
• вздутие живота, урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной и реже — слепой кишки.
Лабораторные данные
1. Микробиологическое исследование кала — определяется уменьшение общего количества кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий; появляется патогенная микрофлора.
2. Копроцитограмма — определяется большое количество непереваренной клетчатки, внутриклеточного крахмала, стеаторея (мыла, жирные кислоты, редко — нейтральный жир).
3. Биохимический анализ кала — при дисбактериозе появляется щелочная фосфатаза, повышается уровень энтерокиназы.
4. Положительный водородный дыхательный тест — избыточный бактериальный рост в тонкой кишке приводит к резкому возрастанию содержания водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактулозой.
5. Посев аспирата тощей кишки на бактериальную флору — для дисбактериоза кишечника характерно выявление более 105 микроорганизмов в 1 мл. Диагноз дисбактериоза особенно вероятен при наличии облигатных анаэробов (клостридий и бактероидов), факультативных анаэробов или бактерий кишечной группы.
6. Исследование биоптата тощей кишки — наблюдаются уплощение ворсин и инфильтрация лейкоцитами собственной пластинки слизистой оболочки.
