ОПУХОЛИ АПУД-СИСТЕМЫ
АПУД-система — диффузная эндокринная система, объединяющая клетки, имеющиеся практически во всех органах, и синтезирующая биогенные амины и многочисленные пептидные гормоны (Н. Т. Райхлин, 1997). Это активно функционирующая система, поддерживающая гомеостаз в организме.
Клетки АПУД-системы (апудоциты) — это гормонально-активные нейроэндокринные клетки, обладающие универсальным свойством поглощать предшественники аминов, декарбоксилировать их и синтезировать амины, необходимые для построения и функционирования регуляторных пептидов (amine precursor uptake and decarboxydation [APUD] cells).
Апудоциты имеют характерное строение, гистохимические, иммунологические особенности, отличающие их от других клеток. Они содержат в цитоплазме эндокринные гранулы и синтезируют соответствующие гормоны.
Многие типы апудоцитов находятся в желудочнокишечном тракте и поджелудочной железе и образуют гастроэнтеропанкреа-тическую эндокринную систему, которая является, таким образом, частью АПУД-системы.
Гастроэнтеропанкреатическая эндокринная система состоит из следующих основных эндокринных клеток, секретирующих определенные гормоны
Опухоли, развивающиеся из апудоцитов желудочнокишечного тракта и поджелудочной железы, сейчас принято называть гастро-энтеропанкреатическими эндокринными опухолями. В настоящее время описано около 19 типов таких опухолей и более 40 продуктов их секреции. Большинство опухолей обладает способностью секретировать одновременно несколько гормонов, но клиническая картина определяется преобладанием секреции какого-либо одного гормона. Основными гастроэнтеропанкреатическими эндокринными опухолями, имеющими наибольшее клиническое значение, являются инсулинома, соматостатинома, глюкагонома, гаст-ринома, ВИПома, карциноид. Эти опухоли, как правило, злокачественные, за исключением инсулином.
Випома (синдром Вернера-Моррнсона)
Випома — опухоль АПУД-системы, продуцирующая избыточное количество вазоактивного интестинального полипептида. В 90% случаев опухоль локализуется в поджелудочной железе, в 10% — имеет внепанкреатическую локализацию (в области симпатического ствола). Приблизительно в половине случаев опухоль является злокачественной.
Основными характерными симптомами випомы являются:
• массивная водная диарея; количество теряемой за сутки воды может составить около 4-10 литров. При этом одновременно с водой теряются натрий и калий. Развивается тяжелая дегидрация, потеря массы тела, гипокалиемия. Диарея обусловлена высокой секрецией натрия и воды в просвет кишечника под влиянием вазоактивного интестинального полипептида;
• боли в животе неопределенного, разлитого характера;
• угнетение желудочной секреции;
• приливы крови и приступообразное покраснение лица (вследствие выраженного вазодилатирующего эффекта вазоактивного интестинального полипептида); симптом непостоянный, наблюдается у 25-30% больных;
• тенденция к снижению артериального давления; возможна выраженная артериальная гипотензия;
• увеличение желчного пузыря и образование в нем камней (в связи с развитием выраженной атонии желчного пузыря под влиянием вазоактивного интестинального полипептида);
• судорожный синдром (в связи с потерей большого количества магния при диарее);
• нарушение толерантности к глюкозе (непостоянный симптом, обусловлен усиленным распадом гликогена и повышенной секрецией глюкагона под влиянием вазоактивного интестинального полипептида).
Диагноз випомы подтверждается следующими диагностическими критериями:
• длительность диареи не менее 3 недель;
• ежедневный объем стула не менее 700 мл или
• голодание в течение 3 дней не снижает суточный объем стула менее
• гипо- или ахлоргидрия желудочного сока;
• высокое содержание в крови вазоактивного интестинального полипептида;
• обнаружение опухоли поджелудочной железы с помощью компьютерной или магниторезонансной томографии (реже — со-нографии
Карциноид — опухоль АПУД-системы, исходящая из клеток энтерохромаффинного типа, продуцирующих в избыточном количестве серотонин. Опухоль встречается с частотой 1:4000 населения, а по данным патологоанатомических исследований частота карциноидных опухолей составляет 0.14%. Карциноидные опухоли могут обнаруживаться почти во всех органах и тканях. Карциноид составляет 5-9% всех опухолей желудочнокишечного тракта. По данным А. В. Калинина (1997) карциноид локализуется в червеоб разном отростке в 50-60% случаев, в 30% — в тонкой кишке. Значительно реже карциноид локализуется в поджелудочной железе, бронхах, желчном пузыре, яичниках и других органах.
Наибольшее количество серотонина продуцируют карциноиды, локализующиеся в тощей, подвздошной и правой половине толстой кишки. При локализации карциноида в желудке, поджелудочной железе, 12-перстной кишке, бронхах количество серотонина, продуцируемое опухолью, значительно меньше.
Типичная клиническая картина карциноидного синдрома наиболее характерна для опухолей, исходящих из тощей и слепой кишок.
Основные клинические и лабораторные проявления карциноида:
• приступы приливов крови в области лица, шеи, груди — при этом внезапно краснеют лицо, затылок, шея, верхняя часть туловища. В этих местах больной ощущает жжение, чувство жара, онемение. У многих больных во время прилива отмечается покраснение глаз (инъекция конъюнктивы), усиленное слезоотделение, гиперсаливация, отек лица, появляется тахикардия;
возможно значительное снижение АД. В начале заболевания приливы наблюдаются редко (1-2 раза в 1-2 недели или даже в 1-3 месяца), в дальнейшем они становятся ежедневными и могут беспокоить больных по 10-20 раз в день. Продолжительность приливов колеблется от одной до 5-10 мин. Приливы могут появляться совершенно внезапно, без всякой видимой причины, но нередко они провоцируются физическим или эмоциональным перенапряжением, приемом алкоголя, жирной, мясной пищи, сыра чеддер, лекарственных средств — резерпина, гистамина (они усиливают выделение серотонина). Приливы значительно более выражены и чаще наблюдаются при метастазировании опухоли в печень (в этом случае нарушается деградация серотонина в печени);
• диарея — характерный признак карциноидного синдрома; она обусловлена значительным усилением моторики тонкого кишечника под влиянием серотонина. Поносы могут быть очень выраженными, при этом с калом выделяется большое количество воды (водная диарея), белка, электролитов (натрия, калия, кальция); могут развиваться гипопротеинемия, гиповолемия (со снижением АД), гипонатриемия, гипохлоремия, гипока-лиемия, гипокальциемия;
• бронхоспазм — наблюдается у многих больных, проявляется приступом экспираторной одышки, сухими свистящими и жужжащими хрипами при аускультации легких;
• фиброз эндокарда — развивается у 50% больных; преимущественно поражаются правые отделы сердца, что приводит к развитию недостаточности трехстворчатого клапана и недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу. У некоторых больных формируется стеноз легочной артерии;
• повышение содержания в крови серотонина и увеличение экскреции с мочой его метаболита 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГОИУК) — эти показатели особенно резко увеличены во время приступа приливов крови. Перед исследованием необходимо на 3 дня отменить лекарственные препараты (особенно резерпин — он повышает содержание серотонина в крови; фенотиазиновые соединения; диуретики) и исключить из рациона продукты, содержащие серотонин и триптофан (бананы, ананасы, грецкие орехи, авокадо, сливу, смородину, томаты, баклажаны, сыр чеддер). Верхний уровень нормальной экскреции с мочой 5-ГОИУК — 10 мг/сут. Экскреция с мочой 5-ГОИУК 10-25 мг/сут позволяет заподозрить наличие карци-ноида, а величина более 25 мг/сут несомненно указывает на существование карциноида. При неубедительных результатах проводят пробу с резерпином. Резерпин способствует высвобождению серотонина из клеток головного мозга и периферических депо и препятствует связыванию серотонина в тромбоцитах. У здоровых людей после приема резерпина экскреция 5-ГОИУК с мочой увеличивается лишь в первые часы после приема резерпина, а при карциноидном синдроме увеличивается значительно по сравнению с исходной и остается повышенной на протяжении нескольких часов и даже суток.
В ряде случаев удается обнаружить наличие карциноида кишечника с помощью колоноскопии (при локализации в толстой кишке), еюноскопии (при локализации в тощей кишке), рентгеноскопии кишечника, магниторезонансной томографии.
Диагноз подтверждается результатами гистологического исследования биопсийных препаратов. При окраске гематоксилином и эозином выявляются мелкие полигональные или круглые клетки с базофильными ядрами. Клетки сгруппированы в розетки, гнезда и дают аргирофильную реакцию при специальной окраске.
Метастазы опухоли в печень распознаются достаточно легко с помощью УЗИ и компьютерной томографии печени. Карциноид является злокачественной опухолью, но растет медленно и поздно метастазирует. Наиболее характерны метастазы в регионарные лимфоузлы, печень, возможно метастазирование в шейные лимфоузлы, легкие, головной мозг, кости, яичники.
Клиническая симптоматика карциноида сходна в некоторой степени с феохромоцитомой
