Фазы медикаментозной терапии больных ГЭРБ:
• первая — начальное (инициальное) лечение ГЭРБ в стадии обострения с целью заживления эрозивного эзофагита, полного купирования клинических проявлений;
• вторая — поддерживающее лечение с целью продления ремиссии.
Инициальное лечение. Минимальная продолжительность — 4 недели с последующим переходом на поддерживающую дозу ИПП еще, как минимум, в течение 4х недель. При эрозивной ГЭРБ продолжительность инициального лечения должна составлять 4–12 недель (в зависимости от степени эзофагита) с последующим назначением одной из схем поддерживающей терапии.
Препаратами выбора для лечения больных ГЭРБ являются ИПП. В зависимости от выраженности клинической симптоматики их применяют в стандарт
ной (однократно: омепразол — 20 мг, эзомепразол — 40 мг, ланзопразол — 30
мг, пантопразол — 40 мг, рабепразол — 20 мг), двойной или половинной дозе.
В настоящее время при ГЭРБ общепринятой является стратегия лечения
"Stepdown", при которой в качестве инициального лечения назначают одинарную или двойную стандартную дозу ИПП (в зависимости от клинического варианта и степени тяжести ГЭРБ). Базовый курс начального лечения ИПП при любой форме ГЭРБ должен составлять не менее 1го месяца (NB!). Рекомендуемые дозы и продолжительность начального кислотоснижающего лечения при
ГЭРБ:
• НЭРБ — ИПП в стандартной дозе 1 раз в сутки (или 2 раза в сутки при отсутствии эффекта) в течение 4х недель с последующим переходом на поддерживающее лечение;
• рефлюксэзофагит А/В — стандартная доза ИПП 1 раз в сутки до заживления эзофагита (обычно в течение 4–8 недель) с последующим переходом на поддерживающее лечение;
• рефлюксэзофагит С/D, ПБ — стандартная доза ИПП 2 раза в сутки до заживления эзофагита (в зависимости от степени эзофагита — 4–12 недель)
с последующим переходом на поддерживающее лечение;
• "ночной кислотный прорыв" — стандартная доза ИПП 2 раза в сутки + Н2гистаминоблокатор на ночь.
При неэффективности лечения в течение 2х недель необходимо провести ЭГДС и рН-Мониторинг. При подтверждении диагноза дозу ИПП увеличивают — стандартная доза 2 раза в сутки (перед завтраком и обедом), иногда дополнительно назначают прокинетики (10 мг домперидона 3–4 раза в день за 15 мин до еды) в течение 2–4х недель. В ряде случаев, даже несмотря на применение двойных доз ИПП, больных продолжают беспокоить ночные изжоги, что связано с так называемым ночным кислотным прорывом. Если "ночной прорыв кислотности" подтвержден данными суточного рНмониторинга, то показано дополнительное применение Н2 гистаминоблокаторов в стандартной дозе. В случае недостаточного ингибирования ночной секреции дозу Н2блокатора можно удвоить.
Исчезновение симптомов ГЭРБ является важным и объективным показателем заживления эзофагита. Согласно Генвальскому консенсусу (статья 62),"…более чем у 75 % больных эзофагитом с частой симптоматикой снижениечисла эпизодов изжоги до 2х и менее в неделю на фоне лечения означает заживление эзофагита". Поддерживающее лечение проводят в 3х вариантах: • продолжтельный ежедневный прием ИПП в поддерживающих дозах (1 раз в день: омепразол — 20 мг, эзомепразол — 20 мг, пантопразол — 40 мг, рабепразол — 10–20 мг, ланзопразол — 30 мг);
• терапия "по требованию" — прием ИПП в полной дозе коротким 3–5дневным курсом при возобновлении симптоматики; • терапия "выходного дня" — прием ИПП в поддерживающей дозе 2 дня в
неделю (например, суббота и воскресенье).
Причины неэффективности медикаментозного лечения у больных ГЭРБ: ошибочный диагноз, недостаточное подавление желудочной секреции, "ночные прорывы кислотообразования", поражение пищевода по причине приема
НПВС или других лекарств, синдром Золлингера-Эллисона, нарушение эвакуации содержимого желудка, наличие желчного (щелочного) рефлюкса.
При наличии желчного рефлюкса показано применение: холестирамина (1 чайная ложка на 1 стакан воды 3 раза в день за 40 мин до еды), урсодезоксихолевой кислоты (250 мг 1 раз в сутки на ночь), цитопротекторов (невсасывающие ся антациды, сукральфат, препараты висмута). На рис. 4.2 представлен Европейский алгоритм ведения больных ГЭРБ.
Частота рецидивирования в течение первого года после успешного завершения лечения составляет 39–65 % для эрозивной ГЭРБ и 78–91 % для НЭРБ, что обуславливает необходимость длительной поддерживающей терапии.
Прогностически неблагоприятные признаки возможного рецидивирования ГЭРБ: ночные симптомы ГЭРБ, выраженные нарушения моторики пищевода, значительное снижение давления в области НПС (менее 5 мм Hg), эзофагит высокой степени тяжести (степени С и D), рефрактерность к стандартным дозам ИПП и Н2блокаторов, продолжительные (более 6 недель) сроки заживления
эзофагита, сохранение симптомов после лечения.
