РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний.
В возникновении рака ободочной кишки большая роль
принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой
кишки, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
Развитие рака толстой кишки может быть связано с характером пищи (малое
количество клетчатки). Патологическая анатомия: наиболее часто рак развивается в
сигмовидной (у 50%) и слепой (у 15%) кишке, реже -- в остальных отделах
(восходящая кишка у 12%, печеночный изгиб у 8%, поперечная кишка у 5%,
селезеночный изгиб у 5%, нисходящая кишка у 5%). Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке,
затем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в
окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки
незначительное. Распространение опухоли за пределы видимых границ ее по
длин-нику кишки даже при эндофитном росте не превышает 4-- Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине
ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и
ворсинчато-папиллярными. Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине
ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем
случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет. Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет
строение аденокарциномы (примерно у 90%), реже --
перстневидноклеточного (слизистого), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или
недифференцированного рака. Специфической особенностью рака ободочной кишки является
довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в
окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазов в регионарные
лимфатические узлы. Метастазы в регио-нарные лимфатические узлы могут появиться довольно
поздно. Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30%),
гематогенным (у 50%) и имплантационным (у 20%) путем. Метастазы чаще всего
возникают в печени, реже -- в легких, костях, поджелудочной железе. Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки. I стадия -- небольшая ограниченная опухоль,
локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в
лимфатические узлы нет. II стадия: а) опухоль больших размеров, но занимает не
более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в
регионарные лимфатические узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с
одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы. III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности
кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные
лимфатические узлы; б) опухоль любого размера при наличии множественных
метастазов в регионарные лимфатические узлы. IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние
органы, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или любая
опухоль при наличии отдаленных метастазов. В настоящее время широкое распространение получила
классификация TNM, разработанная комитетом Международного противоракового
союза. Распространенность поражения кишки устанавливают на основании клинического и
инструментальных способов исследования. Т -- первичная
опухоль Т0 -- клинически первичная опухоль не выявляется, но
выявляются ее метастазы Т1 _ опухоль
занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и подслизистый слои, нс прорастая в мышечный. Т2 -- опухоль
занимает более полуокружности кишки, прорастает и мышечный слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость ТЗ -- опухоль
поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной
непроходимости. Т4 -то же, что
ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы. N --
лимфатические узлы NX -- до операции. Наличие метастазов не известно NX -- после операции (на основании гистологическою
исследования препарата) при отсутствии метастазов NX+ -- после операции при наличии метастазов в
лимфатические узлы М отдаленные
метастазы МО -- метастазов нет Ml, 2, 3, 4-- метастазы есть, их количество В прорастания опухоли в стенку кишки, что определяют при
гистологическом исследовании препарата. Р1 опухоль
инфильтрирует только слизистую оболочку Р2 -- опухоль
инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки Р3 -- опухоль прорастает весь мышечный слои без поражения
серозной оболочки Р4 -- опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит
за ее пределы Клиническая картина: зависит от локализации опухоли,
типа ее роста, размеров, наличия осложнений. Она включает болевые ощущения,
кишечный дискомфорт, кишечные расстройства, патологические выделения, нарушения общего
состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли. Боли в животе отмечают у 80--90% больных. Особенно часто
боли возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки.
Боли связаны с воспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом
воспалительного процесса на брюшину. Боли могут быть незначительными (тупыми,
тянущими), но при развитии кишечной непроходимости становятся очень интенсивными,
схваткообразными. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита,
отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства
вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и
сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, чередованием запоров и
поноса, Урчанием в животе, вздутием живота. При резком сужении просвета
кишки развивается обтурационная непроходимость -- частичная или полная. Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в
кале отмечается у 40--50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада
опухоли, а слизь и гной вследствие воспаления в зоне распада и сопутствующего
колита. Нарушение общего состояния больных связано с
интоксикацией организма, проявляется чувством недомогания, повышенной
утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего
состояния больных особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки. У некоторых больных единственным клиническим выражением
заболевания является наличие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой
половины ободочной кишки). Осложнения: кишечная непроходимость, воспаление в
окружающих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотечения, свищи между
ободочной кишкой и соседними органами. Кишечная непроходимость чаще является следствием
обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10--15% больных. Изредка
кишечная непроходимость может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей
опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью. Непроходимость более типична для локализации опухоли в
левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке. При этой локализации
кишечная непроходимость возникает в 2--3 раза чаще, чем при опухоли правой
половины ободочной кишки. Предвестниками развития острой кишечной непроходимости
являются запоры, сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе,
эпизодически возникающее вздутие живота. Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у
8--10% больных, причем у 3--4% больных возникают параколические флегмоны и
абсцессы. Воспаление является следствием про никновения патогенных микробов из просвета
кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате
разрушения стенки кишки опухолью. Наиболее часто воспали тельные инфильтраты,
флегмоны и абсцессы возникают в клетчато при опухолях слепой, восходящей,
реже -- сигмовидной кишки Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опу
холью развивается у 1--2% больных. Является частой причиной смерти больных раком
ободочной кишки. К перфорации приводт изъязвление опухоли, ее распад, причем
способствует перфорации появление кишечной непроходимости, приводящее
к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в
свободную брюшную полость ведет к развитию разлитого перито нита, а в клетчатку
позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) -- к развитию флегмоны или абсцесса
забрюшинной клетчатки. К редким осложнениям рака ободочной кишки относят про
растание опухоли в полые органы с развитием свищей (толстотой кокишечных,
толстокишечно-желудочных, толстокишечно-пузырных). Кишечное кровотечение бывает,
как правило, незначитель ным, проявляясь примесью крови в кале Клинические формы рака зависят от локализации опухоли, ее
размеров, формы роста, наличия или отсутствия осложнений Выделяют шесть форм
клинического течения рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую,
диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую
(атипическую). Токсико-анемическая форма рака проявляется слабостью,
повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных
покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия является преобладающим проявлением
развивающегося патологического процесса. Больных иногда длительное время
обследуют с целью выявления причины анемии и лишь возникновение кишечных
расстройств наводит врача на мысль о возможности наличия у больного раковой опухоли
ободочной кишки. Энтероколитическая форма заболевания характеризуется
выраженными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием в животе,
чувством распирания, запорами, поносами. Возникают тупые ноющие боли в животе.
В кале обычно есть примесь крови и слизи. По клинической картине
Энтероколитическая форма рака ободочной кишки сходна с таковой при колите, энтерите,
дизентерии, что нередко является причиной диагностических ошибок. Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита,
тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной
области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при
многих заболеваниях органов брюшной полости и не являются строго специфичными
для рака ободочной кишки. Ведущий симптом обтурационной формы рака -- кишечная
непроходимость. При этом возникают приступообразные боли в животе, урчание в
животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти
симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь, что характерно для
частичной кишечной непроходимости. С прогрессированием обтурации просвета
кишки развивается острая кишечная непроходимость, при которой необходимо
экстренное хирургическое вмешательство. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется
болями в животе и повышением температуры тела. Кишечные расстройства
выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение скорости оседания
эритроцитов. При опухолевидной форме рака опухоль в животе
обнаруживает или сам больной, или врач при исследовании больного. При этом других
проявлений опухоли ободочной кишки у больного нет или они выражены очень слабо. Нередко у больных клинические проявления заболевания
соответствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой
половины ободочной кишки более характерны токсико-анемическая, Энтероколитическая,
псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины --
обтурационная. Диагностика: основывается на тщательной оценке
анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикальных и социальных методов
исследования. Следует придавать большое значение диспепсическим
явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять
их причины. При осмотре больного нередко обращает на себя внимание
бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить
целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на
правом и левом боку) Пальпация живота позволяет определить у 60% больных
наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие
свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т.е.
определяют в известной мере операбельность
больного. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза исключить наличие вто рой опухоли
(в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовиднои кишки
и взять материал для цитологического и гистологического исследования. Рентгенологическое исследование должно включать
ирригоскопию (графию) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой
взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят
воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование
позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления
опухоли, степень сужения просвета кишки. Ценный метод исследования представляет собой
колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположенной на любом
участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Рентгенологическое и колоноскопическое исследование
дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о
заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на
выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная
томография. Лечение: хирургическое. Рентгено- и химиотерапия при раке
ободочной кишки малоэффективны. Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке
больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение
кишечника. За 2--3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные
(вазелиновое масло по антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для подавления
кишечной микрофлоры применяют не все хирурги из-за возможного развития
дисбактериоза. Иногда для подготовки кишечника используют метод промывания кишки.
Для этого больному вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и через него
подают 4-- раствора хлорида натрия за 2--3 ч. После завершения
промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку
утром). Трихопол оказывает бактериостатическое действие на анаэробные
бактерии. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от
локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего
состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и
метастазов выполняют радикальные операции -- удаление пораженных отделов
кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом. При раке правой половины ободочной кишки выполняют
правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной
кишки протяженностью 15-- завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза.
При раке бедней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной
ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец.
При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию
(удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть
сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии
неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции,
направленные на предупреждение кишечной непроходимости
(илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.), противоестественный
задний проход. Летальность при радикальных операциях, выполненных по
поводу рака ободочной кишки, составляет 6--8%. Пятилетняя выживаемость зависит
от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально
оперированных составляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за
пределы подслизистого слоя, то 5-летняя выживаемость приближается к 100%. При
экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Важнейшим фактором
прогноза является наличие или отсутствие метастазов в регионарные
лимфатические узлы. При наличии таких метастазов 5-летняя выживаемость
составляет 40%, а при их отсутствии -- 80%.
