Эндогенные герпетические кератиты
Заболевание вызывается вирусом простого герпеса.
Герпетические кератиты являются одним из самых частых заболеваний роговицы и
составляют 20—50% всех заболеваний роговицы у стационарных больных.
Вирус герпеса относится к числу
нейродерматропных вирусов, присутствует в организме человека с раннего детства.
Входными воротами при внедрении вируса герпеса в организм является кожа,
слизистые оболочки ротовой и носовой полости, глотки, а также конъюнктива.
Пожизненное персистирование вируса
вызывает рецидивы заболе–вания с усилением воспалительного процесса и
углублением повреж–дения оболочек глаза. 95% герпетических кератитов возникают
через длительный срок после первичного инфицирования. Вирус находится в
латентном состоянии в тройничном узле.
Вирус в неактивном состоянии хранится в
эпителии покровных тканей.
У человека вырабатываются антитела,
система вирус-антитела находятся в равновесии. Лихорадочные состояния, стрессы
способс–твуют поступлению в кровь кортикостероидов, которые нарушают это
равновесие. Кортизон влияет на иммунную систему организма с подавлением
активности ретикулоэндотелиальной системы, к кото–рой относятся и роговичные
тельца, нарушением реакций между антигеном и антителами, угнетением лимфоцитов
и плазмоцитов, с которыми тесно связаны реакции иммунитета, изменением
структу–ры глобулинов и, наконец, изменением продукции интерферона.
Клиническая картина
первичных герпетических кератитов имеет ряд общих признаков. Кератит сочетается
с конъюнктивитом и пораже–нием кожи и слизистых оболочек других областей тела.
Наблюдается выраженное снижение чувствительности роговицы.
При первичном поражении образуются
поверхностные формы кератита (эпителиальный кератит) с появлением точечных
серо–вато-беловатых субэпителиальных инфильтратов и образованием пузырьков.
Пузырьки приподнимают эпителий и вскрываются с образованием эрозий. В некоторых
случаях наблюдается диффузное помутнение роговицы с последующей деструкцией
эпителия, изъязв–ляются поверхностные слои стромы.
Происходит обильная и ранняя
васкуляризация роговицы.
Клиническая картина постпервичных
герпетических кератов также имеет ряд общих признаков. Развитию заболевания
предшес–твуют переохлаждение организма, общие лихорадочные заболевания. Поражение
слизистой оболочки и кожи век, нетипично, эпители–альные точечные кератиты
бывают редко. Как правило, поражается один глаз. Часто развиваются стромальные
кератиты и увеакератиты. Наблюдается снижение чувствительности роговицы с
замедлен–ной регенерацией. Тенденция к новообразованию сосудов слабая.
Заболевание склонно к рецидивам.
При поверхностных формах дефект
переднего эпителия рого–вицы прокрашивается флюоресцеином. На поверхности
рогови–цы появляются субэпителиальные точечные серовато-беловатые инфильтраты и
пузырьки, которые приподнимают эпителий и затем вскрываются с образованием
эрозий (эпителиальный и точечный субэпителиальный кератит). Довольно часто
пузырьки и инфильтраты сливаются и образуют причудливые фигуры в виде веточки
дерева (древовидный кератит), рогов оленей, разбитого стекла.
Существует мнение, что такая форма
инфильтрата обусловлена распространением вируса вдоль нервных веточек. Однако
японские ученые в
При глубоких формах дефекта на
поверхности роговицы нет. Поражение идет со стороны эндотелия роговицы,
инфильтрат располагается в глубоких слоях роговицы и сопровождается
иридоциклитом.
Выделяют метагерпетический глубокий
кератит с образования обширной язвы с ланкартообразными очертаниями и
дисковидный кератит, при котором в глубоких слоях стромы роговицы появляется
инфильтрат с четкими очертаниями дисковидной формы серовато-беловатого цвета, с
белым пятном в центре. Оптический срез рогови–цы в области инфильтрата резко
утолщен, эпителий не изменен.
Иногда древовидный кератит
трансформируется в дисковид–ный. При этом дефект на поверхности исчезает, процесс
переходит на средние и глубокие слои стромы. Распространение процесса на задние
отделы стромы сопровождается образованием складок десцеметовой мембраны и
утолщением эндотелия роговицы. В большинстве случаев смешанная инъекция
конъюнктивы выражена умеренно (относительно очага поражения). Васкуляризация
появляется поз–дно, сосуды могут быть как поверхностными, так и глубокими, их
немного.
Глубокие кератиты почти всегда
сопровождаются иридоциклитом с преципитатами на эндотелии роговицы. Преципитаты
локализуют–ся соответственно диску, за пределы инфильтрированной ткани не
выходят. Течение глубоких герпетических кера–титов упорное, длительное,
возможны рецидивы в различные сроки (от нескольких недель до нескольких лет).
Лечение герпетического
кератита представляет большие трудности и состоит из противовирусного и
патогенетического.
В противовирусной терапии центральное
место занимает ацикловир – специфический ингибитор вирусов герпеса. 3% глазная
мазь ацикловир (зовиракс, виролекс), вводимая 5 раз в день остается наиболее
эффективным специфическим противогерпетическим препаратом с наивысшим
терапевтическим эффектом и наилучшей толерантностью. Противогерпетическую
эффек–тивность ацикловира можно усилить сочетанием с инстилляцией интерферона.
При тяжелых рецидивирующих формах
офтальмогерпеса местную аппликацию глазной мази ацикловир следует сочетать с
назначени–ем ацикловира внутрь или валацикловира (2 раза в день) (зовиракс,
виролекс, фамвир, валтрекс) в таблетках (5 раз в день). Валацикловир имеет в
4—5 раз более высокую биодоступность по сравнению с ацикловиром при полном
сохранении противовирусной эффектив–ности и безопасности.
В патогенетической терапии важное место
занимает иммунотера–пия с использованием новых отечественных
биофармацевтических препаратов.
Человеческий лейкоцитарный а-интерферон,
реаферон (реаль-дирон), локферон – генноинженерный человеческий а2
-интерферон высокой активности применяют в виде инстилляций 6—8 раз в день в
концентрации 200 000 МЕ/мл.
Синтетический низкомолекулярный индуктор
интерферона циклоферон назначают по 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 раз в
сутки в течение 3 дней.
Комбинированный препарат офтальмоферон,
в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2в,
димедрол и борную кислоту назначают 6—8 раз в сутки. Противогерпетическую
вакцину следует применять с осторожностью.
Весьма полезным в комплексном лечении
герпетического керати–та, особенно при затяжном течении заболевания, является
иммуномодулятор ликопид, который назначают по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день в
течение 10 дней.
При поверхностных дефектах эпителия
делают туширование 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого либо 5—10%
спир–товым раствором йода, крио– или диатермокоагуляцию краев и дна язвы с
последующим местным применением средств репаративной терапии (глазные капли
эмоксипин, витасик, тауфон или карнозин, глазные гели солкосерил, актовегин,
корнерегель).
Противовоспалительная терапия включает
применение глазных капель с НПВП (диклофенак, наклоф, диклоф, индоколир).
При выраженной аллергической или
токсико-аллергической реак–ции (лекарственная аллергия) необходимо применение
противоал–лергических глазных капель.
При вторичной бактериальной инфекции
назначают глазные капли, содержащие аминогликозиды или фторхинолоны.
В лечении глазной гипертензии применяют
глазные капли с β-блокаторами (арутимол, офтан-тимолол).
Для предотвращения вторичной инфекции
местно назначают антибиотики: тобрамицин 0,3%, левомицетин 0,25%;
ципрофлоксацин 0,3%.
Наряду с указанным лечением применяется
симптоматическая терапия: витамины, противоотечные препараты и физиотерапия
(лазерстимуляция, магнитотерапия с кератопластическими пре–паратами).
