ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
Первичные опухоли и кисты средостения. По своему происхождению опухоли
средостения могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы,
симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы);
мезенхимального происхождения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы,
лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.). Выделяют также опухоли,
развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов средостения
(лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы -- тимомы
(лимфоидные, эпителиальные, смешанные). Кроме того, опухоли средостения
возникают в результате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы,
медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). Кисты
средостения подразделяют на истинные (целомические кисты и дивертикулы
перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие
нарушения эмбриогенеза, паразитарные (эхинококковые).
Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, сходная клиническая
картина болезни обусловливают сложность диагностики и дифференциальной
диагностики этих новообразований. Для. упрощения диагностического поиска
необходимо учитывать наиболее частую локализацию различных опухолей и кист
средостения.
Наиболее частая локализация опухолей и кист средостения приведены в табл. 3.
Верхнее средостение
Переднее средостение
Среднее средостение
Заднее средостениеТимомы, загрудинный зоб, лимфомы
Тимомы, дермоидные кисты, мезенхимальные опухоли
Кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы
Неврогенные опухоли, энтерогенные кисты
бессимптомно и могут быть выявлены только при профилактическом
рентгенологическом исследовании грудной клетки. До 40% опухолей средостения в
момент выявления не имеют симптоматики. У 60% больных отмечают боли в грудной
клетке, затруднение дыхания, инфекционные заболевания дыхательных путей. При
сдавлении симпатического нервного ствола появляется симптом Горнера'; сдавление
опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца
проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного
ритма. Неврогенные опухоли, растущие по типу "песочных часов" (когда часть
опухоли располагается в просвете позвоночного канала), вызывают сдавление
спинного мозга, что проявляется нарушениями различных видов чувствительности,
парезами, параличами, нарушением функции тазовых органов.
При значительном сдавлении просвета верхней полой вены новообразованиями
средостения развивается характерный симпто-комплекс "синдром верхней полой
вены". В 93% случаев причиной синдрома являются злокачественные опухоли легких и
средостения, в 7% -- доброкачественные. Клинически отмечают отек и цианоз лица,
шеи, рук, верхней половины туловища Вследствие повышения давления и разрыва
стенок истонченных соответствующих мелких вен нередко возникают носовые,
пищеводные, тра-хеобронхиальные кровотечения. Характерны также головные боли,
спутанность сознания, галлюцинации. Основной способ диагностики -- верхняя
кавография. Для выяснения этиологии синдрома верхней полой вены используют
полипозициоцную рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию,
медиастиноскопию, компьютерную томографию.
Кроме симптомов, обусловленных давлением опухоли или ее прорастанием в рядом
лежащие образования, могут быть симптомы, зависящие от структуры самого
новообразования. При опухолях вилочковой железы нередко на первое место
выступают симптомы миастении. Некоторые группы опухолей вызывают различные
гормональные нарушения. Так, для ганглионевром характерна артериальная
гипертония, при тимомах может развиться синдром Кушинга. Злокачественные опухоли
средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются в
размерах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средостения, нередко
появляется выпот в плевральных полостях, характерно повышение температуры тела.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основным методом диагностики является комплексное рентгенологическое
исследование (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография).
Иногда уже характерные локализация, форма, размеры опухоли с учетом пола,
возраста больного и особенностей анамнеза позволяют поставить правильный
диагноз.
Уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами
помогает в большинстве случаев компьютерная томография.Она дает возможность
получить изображение поперечного среза грудной клетки на любом заданном уровне.
При затруднении в оценке данных компьютерной томографии, отсутствии возможностей
для ее выполнения, необходимости полу чения биопсийного материала для уточнения
характера патологического процесса показано применение специальных метопов
исследования Эти методы могут быть подразделены на две группы в зависимости от
целей, которые они преследуют.
Для уточнения локализации, размеров, контуров образования, его связи с соседними
органами средостения могут быть применены следующие методы
Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование средостения после
введения в него газа В зависимости от расположения опухоли газ вводят через
прокол кожи над яремной вырезкой грудины, под мечевидным отростком или
парастернально с таким расчетом, чтобы конец иглы не попал в опухоль и не
находился вблизи нее Вначале газ распространяется по клетчатке переднего
средостения, через 45--60 мин проникает и в заднее На фоне введенного газа
опухоль хорошо контурируется, может быть выявлено ее спаяние с сосудами или их
деформация вследствие прорастания опухоли
Искусственный пневмоторакс -- введение газа в плевральную полость -- накладывают
на стороне поражения После спадения легкого становится возможным по
рентгенограмме отличить опухоль от опухолей и кист средостения.
Ангиография -- контрастное исследование сердца, крупных артериальных и венозных
стволов Ангиография дает возможность исключить аневризмы сердца и крупных
сосудов, выявить сдав юние верхней полой вены.
Для получения биопсийного материала и установления окончательного диагноза
могут быть использованы следующие методы исследования, выполняемые в условиях
операционной.
Чрезбронхиальная пункция применяется чаще всего для биопсии лимфатических
узлов, вызывающих компрессию бронха Под контролем фибробронхоскопа определяют
место сдавления бронха и производят пункцию патологического образования.
Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, взять биопсию из
лимфатических узлов средостения или опухоли, располагающейся непосредственно
под медиастинальной плеврой.
Трансторакальная аспирационная биопсия применяется при опухолях средостения,
расположенных в непосредственной близости от грудной стенки.
Медиастиноскопия -- через небольшой разрез кожи над рукояткой грудины обнажают
трахею, по ее ходу тупо пальцем делают канал в переднем средостении для введения
жесткой оптической системы Медиастиноскопия позволяет взять биопсию из лимфати
ческих узлов средостения Эффективность данного метода достигает 80%.
Парастернальная медиастинотомия параллельно краю грудины делают разрез длиной
5--
узел переднего средостения для морфологического исследования Парастернальная
медиастинотомия показана при наличии опухоли или поражения лимфатических узлов
переднего средостения.
