СИНДРОМ МЕНДЕЛЬСОНА. Возникает как гиперергическая реакция на аспира-
цию в дыхательные пути кислого желудочного содержимого и протекает в ви-
деаспирационного пневмонита.
Аспирация желудочного содержимого может возникнуть при рвоте или пас-
сивном вытеснении содержимого желудка в ротоглотку при коматозном состо-
янии больного, наркозе, при угнетении гортанно-глоточных рефлексов любой
этиологии.
Способствующими факторами являются алкогольное опьянение, кашель,
одышка, положение. Тренделенбурга, парез мышц глотки, гортани и желудоч-
но-кишечного тракта.
В результате аспирации развивается обтурация пищевыми массами и
собственно синдрома Мендельсона, проявляющийся ларинго - и бронхио -
лоспазмом с последующим развитием пневмонита и пневмонии. Ларинго - и
бронхиолоспазм M0iyr развиться рефлекторно даже при аспирации очень нез-
начительного количества кислого содержимого и сопровождаться тяжелыми
нарушениями сердечной деятельности.
Проникновение желудочного содержимого в мелкие бронхи и альвеолы соп-
ровождаются ожогом слизистой оболочки, повышением проницаемости альвео-
локапиллярных мембран, развитием отека легких, поражением периальвеоляр-
ной и перибронхиальной интерстициальной ткани. Растяжимость легких резко
снижается, возникает гипоксемия, не поддающаяся коррекции оксигенотера-
пией. В последующем присоединяется аспирационная пневмония.
Симптомы. Синдром Мендельсона, как правило, развивается быстро. Ла-
ринго - и бронхиолоспазм могут наступить остро в момент аспирации, реже
имеется латентный период от нескольких минут до нескольких часов. Появ-
ляются выраженный цианоз кожных покровов, мучительный кашель, тахипноэ к
экспираторной одышкой и участием в акте дыхания вспомогательных мышц. В
легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Отмечаются
тахикардия, экстрасистолия, повышение с последующим снижением АД, выра-
женное повышение центрального венозного давления. При проведении ис-
кусственной вентиляции легких вдох встречает резкое сопротивление. Может
возникнуть пневмоторакс. В некоторых случаях, даже если бронхо - и ла-
рингоспазм удается купировать, после светлого промежутка (1-3 ч) состоя-
ние больного может резко ухудшиться, нарастает отек легких, снижается
АД. быстро увеличивается гипоксемия, развивается гипоксическая энфефало-
патия. Больные становятся беспокойными, нарушается сознание. Смерть нас-
тупает от некупирующего отека легких.
Клиническую картину первой фазы синдрома Мендельсона следует диффе-
ренцировать от приступа бронхиальной астмы.
Неотложная помощь. В первую очередь необходимо удалить аспирированное
желудочное содержимое из дыхательных путей. Очистить полость рта марле-
вым тампоном или отсосом. На догоспитальном этапе следует произвести ин-
тубацию трахеи (во время интубации во избежании повторной аспирации обя-
зательно применение приема Селлика, заключающегося в надавливании на
перстневидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между хрящами гортани
и позвоночником, что препятствует регуртитации). В стационаре показана
срочная поднаркозная бронхоскопия в условиях инжекционной искусственной
вентиляции легких. Бронхи необходимо тщательно промыть теплым изотони-
ческим раствором натрия хлорида или 2% раствором гидрокарбоната натрия с
джобавлением в него гидрокортизона (250 мг на 200 мл раствора), а затем
раствором фурацилина. Во время туалета трахеобронхиального дерева необ-
ходимо продолжать инжекционную вентиляцию легких, а затем перейти на
обычную ИВЛ обязательно с положительным давлением в конце выдоха +8; +10
см вод. ст.
После интубации трахеи рекомендуется тщательное промывание желудка
через зонд щелочным раствором (20 гидрокарбонатом натрия).
Показано внутривенное введение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора и ат-
ропина - 0,8 мл 0,1% раствора, капельное переливание 5% раствора глюкозы
- 250 мл с 500 мг гидрокортизона или 90 мг преднизолона. При выраженном
бронхоспазме целесообразно внутривенное введение 1 мл алупента на 10 мл
изотонического раствора натрия хлорида медленно.
Если состояние больного средней тяжести и нет показаний к искусствен-
ной вентиляции легких, рекомендуется спонтанное дыхание с сопротивлением
выдоху через специальную маску. При отсутствии маски больного следует
научить делать выдох через резиновую трубку, конец которой на 10-12 см
опущен в воду.
Госпитализация. Даже если ларинго - и бронхиолоспазм удается быстро
купировать, больного следует госпитализировать в отделение реанимации,
так как в последующем могут развиться тяжелые осложнения. После купиро-
вания острого периода синдрома Мендельсона показано продолжение введения
кортикостероидов (гидрокортизон по 50 мг 3 раза в сутки или преднизолон
по 30 мг 2 раза в сутки). Обязательно применение антибиотиков для профи-
лактики и лечения аспирационной пневмонии. Целесообразно переливание ре-
ополиглюкина, введение гепарина - 20000 ЕД/сут. Аэрозоль с гидрокортизо-
ном.
При тяжелом течении синдрома показана длительная искусственная венти-
ляция легких с положительным давлением в конце выдоха, коррекция метабо-
лических расстройств.
ОСТРЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ. Острым стенозом считают быстро возникшее (в
течение нескольких секунд, минут, часов или дней) затруднение дыхания
через гортань в результате сужения ее просвета.
Хронический стеноз развивается в течение недель, месяцев или лет.
Причины острого стеноза гортани весьма разнообразны: 1) отеки - невоспа-
лительный (аллергический) и воспалительный, сопровождающий гортайную ан-
гину, флепнонозный ларингит, абсцесс надгортанника, нагноительные про-
цессы в глотке, окологлоточном пространстве, корне языка, мягких тканях
дна полости рта. Отек гортани может возникунть при заболеваниях сердеч-
но-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью кровообращения
II-III стадии, заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии, а также при
некоторых инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, скарлатине, тифах, 2)
травмы, огнестрельные ранения, термический) вдыхание горячего пара и
воздуха) и химический ожоги (у лиц, принявших ошибочно или с суици-
дальными намерениями растворы крепких кислот или щелочей), хирургические
вмешательства (паралич нижних гортанных нервов при струмэктомии), дли-
тельная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при эндот-
рахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовой щели при воздействии
боевых отравляющих веществ; 3) инородные тела, 4) ларинготрахеи1 при
острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина в раннем
детском возрасте; 5) дифтерия гортани; 6) удушье может наступить остро и
при хроническом стенозе, сопровождающем злокачественные новообразования
гортани у взрослых или папилломатоз гортани у детей.
Симптомы. Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани, клиничес-
кая картина его однотипна, в ней на первое место выступает инспираторная
одышка. Различают 4 стадии клинического течения стеноза гортани. 1 ста-
дия компенсированного дыхания: углубление и урежение дыхания, уменьшение
пауз между вдохом и выдохом, урежение пульса; инспираторная одышка появ-
ляется только при физической нагрузке. II стадия неполной компенсации
дыхания: для вдоха уже требуется выраженное усилие, дыхание становится
шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной ведет себя беспо-
койно, мечется, в акте дыхания принимает участие вспомогательная муску-
латура грудной клетки, отмечается втяжение надключичных, подключичных,
яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастрия во время вдоха, III
стадия декомпенсации дыхания: состояние больного чрезвычайно тяжелое,
дыхание частое, поверхностное, кожные покровы бледно-синюшного цвета,
вначале - акроцианоз, затем распространенный цианоз, больной занимает
вынужденное полусидячее положение с запрокинутой головой, гортань совер-
шает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляет-
ся потливость, пульс становится частым, наполнение его слабым. IV терми-
нальная стадия: у больных наступает резкая усталость, безразличие, дыха-
ние поверхностное, прерывистое (типа Чейна - Стокса), кожа бледносерого
цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем наступает поте-
ря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть. В зави-
симости от течения стеноза продолжительность стадий варьирует. Так, при
аспирации большого инородного тела отмечаются только III и IV стадии.
Причину стеноза гортани обычно удается установить из анамнеза и на осно-
вании данных осмотра гортани.
Диагноз. Стеноз гортани приходится иногда дифференцировать от бронхи-
альной астмы (для нее характерна экспираторная одышка), сердечной недос-
таточности, истерии. При стенозах трахеи голос не нарушается, голову
больной наклоняет вперед.
Неотложная помощь. Выбор метода лечения в первую очередь определяется
стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз. Лечение может
быть консервативным и хирургическим. При первых двух стадиях стеноза
гортани лечение направлено на ликвидацию патологического процесса, выз-
вавшего удушье. Лечение отека гортани включает дегидратацию, гипосенси-
билизирующие, седативные препараты, отвлекающие процедуры и обычно сос-
тоит из следующих назначений. Внутривенно: 40% раствор глюкозы - 20 мл,
10% раствор кальция хлорида - 10 мл, 5% раствор натрия аскорбината - 5
мл, 2,4% раствор эуфиллина - 5-10 мл, раствор преднизолона 50 мг в 10 мл
воды для инъекций. Внутримышечно: 1% раствор димедрола - 2 мл (2,5%
раствор пипольфена - 2 мл или другой антигистаминный препарат). Отвлека-
ющие процедуры назначают при отсутствии гипертемии, сердечно-сосудистой
недостаточности, они включают горячие ножные ванны, горчичники на груд-
ную клетку и икроножные мышцы. Эффективны ингаляции увлажненного кисло-
рода, а также со щелочными, гипосенсибилизирующими и спазмолитическими
средствами. При воспалительном процессе вводят антибактериальные препа-
раты. Необходимо в условиях стационара произвести вскрытие абсцесса в
гортани или в смежных с ней органах. При дефтерии гортани на первый план
выступает введение противодифтерийной сыворотки. При ожоговом отеке гор-
тани необходимо проводить противошоковые мероприятия - подкожное введе-
ние 1-2 мл 2% раствора промедола или 1% раствора омнопона. При III и IV
стадиях стеноза всегда применяют хирургическое лечение, как правило,
трахеостомию. В срочном порядке производят коникотомию или крикоконико-
томию (см.). При остром ларинготрахеите у детей восстановление просвета
гортани начинают с продленной интубации термопластическими трубками.
Госпитализация. Лечение острого стеноза гортани всегда должно прово-
диться в условиях стационара. Показана срочная госпитализация в торино-
ларингологическое, реанимационное или хирургическое отделение, так как в
любой момент может потребоваться трахеостомия.
УДУШЬЕ И ОДЫШКА У ДЕТЕЙ
Выделяют три основных синдрома при заболеваниях органов дыхания: 1)
одышку (диспноэ, тахипноэ, форсированное дыхание, толчкообразное дыха-
ние); 2) признаки затрудненного дыхания (храп, хрипение, инспираторный и
экспираторный стридор; 3) признаки дыхательной недостаточности (цианоз
при нагрузке или постоянный, респираторный ацидоз).
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. В дыхательные пути попадают разно-
образные предметы, включая крупяные зерна, монеты, булавки, пищевые мас-
сы, пуговицы, которые могут находиться в любой части дыхательных путей -
носовых ходах, трахее, гортани, бронхах. Своевременно не распознанные,
они могут имитировать симптомы крупа, бронхиальной астмы, пневмонии и
др. При попадании инородных тел могут развиться следующие клинические
формы удушья: молниеносная, острая подострая.
Симптомы. Молниеносная форма возникает при полной обтурации дыха-
тельных путей и характеризуется внезапно наступившей асфиксией, сопро-
вождающейся выпячиванием глазных яблок, резким штанозом, судорогами. При
остром и подостром течении характерно внезапное развитие приступа упор-
ного кашля, дыхание затруднено. Ребенок старается вдохнуть, напрягается,
но вдох малоэффективен, что вызывает крайнее беспокойство. Появляется
цианоз губ, который далее распространяет ся на все лицо. В дальнейшем
состояние больного зависит от величины инородного тела, его расположения
в дыхательных путях и механического воздействия на них. Если инородные
тела остаются в носовых ходах, через некоторое время появляются зловон-
ные гнойные или кровянистые выделения, отек слизистой оболочки носа. При
попадании инородного тела в бронхи перкуторно отмечается притупление
звука, ослабление голосового дрожания и дыхания, возможно развитие пнев-
монии, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Распознавание инородного тела
нетрудно при внезапности приступа кашля, отсутствии лихорадки и ката-
ральных явлений. Инородные тела могут вызвать изменение голоса - осип-
лость и афонию.
Неотложная помощь. В обычных условиях при положении вверх ногами
(кратковременном!) производят постукивание по спине. При молниеносной
форме показана верхняя трахеостомия, коникотомия или прямая ларингоско-
пия (возможно только при наличии аппарата для искусственного дыхания).
При остром и подостром течение методом выбора является поднаркозная
оронхоскопия.
Госпитализация во всех случаях экстренная - в отделение отоларинголо-
гии.
ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. Причиной нагноения глубоких заглоточных лимфати-
ческих узлов и клетчатки вокруг них с образованием гнойной полости могут
быть заболевания глотки, среднего уха, задних отделов носа, евстахиевой
трубы, ангина, аденоидит, общие инфекции, такие как корь, скарлатина,
грипп и др.
Симптомы. Характерны острое начало с высокой температурой, общее бес-
покойство, оессонница. Глотание затруднено из-за болевых ощущений и ме-
ханического препятствия, в связи с чем ребенок отказывается от еды. Го-
лос приобретает гнусавый "носовой" оттенок, голова несколько запрокинута
назад и в больную сторону. Дыхание храпящее, затрудненное, особенно в
горизонтальном положении, отмечаются припухание, болезненность лимфати-
ческих узлов. Одышка быстро нарастает, переходит в удушье и может закон-
читься асфиксией и летальным исходом. При осмотре отмечаются отек задней
стенки и выпячивание ее, нередко абсцесс сопровождается тризмом, повы-
шенной саливацией, болью в животе. При пальпации определяется флюктуа-
ция. В анализах мочи - резко увеличенная СОЭ, лейкоцитоз. Дифференциро-
вать необходимо от острого стенозирующего ларингобронхита, инородного
тела, пневмонии. Диагноз подтверждается во время фарингоскопии или с по-
мощью диагностической пункции.
Неотложная помощь. Антибиотикотерапия, сухое тепло на шею, вскрытие
абсцесса производится в стационаре с последующим проведением антибиоти-
котерапии.
Госпитализация срочная в отоларингологическое или хирургическое отде-
ление.
БРОНХИОЛИТ. В основе заболевания лежит воспаление терминальных отде-
лов бронхиального дерева (бронхиол), обусловленное вирусной или вирус-
но-бактериальной инфекцией.
Симптомы. Характерны острое начало, высокая температура до 40 С, тра-
хеальный крупноэный кашель, инспираторная одышка, которая переходит в
экспираторную, изменяется ритмичность дыхания, появляется свистящий ха-
рактер дыхания, цианоз губ. Лицо одутловатое, наблюдается раздувание
крыльев носа. Периодически возникает остановка дыхания с резким усилени-
ем цианоза. Над легким определяются тимпатический оттенок легочного зву-
ка, жесткое дыхание, рассеянные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы.
Отмечается тахикардия, сердечные тоны приглушены, иногда возникают приз-
наки остро развившегося легочного сердца, пульс аритмичный, пониженного
наполнения. Живот вздут. Вследствие кислородного дефицита иногда появля-
ются судороги. Диагноз подтверждается рентгенографией. Дифференцировать
следует от приступов бронхиальной астмы, бронхита, милиарного туберкуле-
за.
Неотложная помощь. Строго постельный режим, постоянный приток свежего
воздуха, следует выносить ребенка на веранду, балкон, менять положение в
кровати и периодически брать ребенка на руки. Показана оксигенотерапия с
применением 40% смеси кислорода с воздухом. Внутривенно вводят 0,05%
раствор строфантина: детям до 6 мес - 0,050,1 мл, 1 - 3 лет - 0,1-0,2
мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,30,4 мл до 3-4 раз в сутки в
сочетании с 10 мл 10-20% раствора глюкозы. Из спазмолитических средств
назначают 2,4% раствор эуфиллина внутривенно: детям до 6 мес - 0,3 мл,
до 12 мес - 0,4 мл, 1 - 2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл
до 3 раз в сутки, подкожно или внутримышечно вводят 10% раствор кофеина
каждые 6 ч: детям до 1 года - 0,25 мл на инъекцию, 1-2 лет - 0,25-0,4
мл, 3-6 лет - 0,3-0,5 мл, 5% раствор эфедрина: детям до 6 мес - 0,04 мл,
7-12 мес - 0,1 мл, 1-4 года - 0,2 мл, 5-6 лет - 0,25 мл 3 раза в день:
преднизолон - 1-2 мг/кг, витамины В1 и В6 подкожно или внутримышечно;
аскорбиновая кислота - до 500 мг/сут; антибиотики (пенициллин - 100000
ЕД/(кгх сут); цепорин - 15-30 мг/кг). Показано капельное введение 5-10%
раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида.
Госпитализация во всех случаях в соматическое или инфекционное отде-
ление.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА нередко начинается в первые годы жизни. К заболе-
ванию предрасполагают частые ОРВИ, хронические воспалительные процессы в
носоглотке, наследственная отягощенность, неустойчивость нервной сисмемы
и др.
Симптомы. У детей можно выделить предприступный период с неспецифи-
ческими проявлениями болезни: катаральные изменения в носоглотке, разд-
ражительность и беспокойство, нарушение сна и аппетита, конъюнктивит,
сухой кашель и др. При приступе у маленьких детей нарушается дыхание и
может наступить асфиксия. Приступ бронхиальной астмы развивается посте-
пенно, усиливается экспираторная одышка, появляется цианоз, дыхание ста-
новится шумным, свистящим, уже в начале приступа возникает упорный мучи-
тельный кашель, слышны свистящие хрипы, отделяется вязкая мокрота. Дли-
тельность приступа различна - от нескольких минут до нескольких часов.
Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми видами крупа (для
бронхиальной астмы типична экспираторная одышка, для крупа - инспиратор-
ная), левожелудочковой недостаточностью (ревматический анамнез, симпто-
матика стеноза левого венозного отверстия, хрипы клокочущего характера,
признаки застойных явлений в легких на рентгенограмме, симптомы острого
или хронического миокардита неревматического генеза), туморозным бронхо-
аденитом (нерезко выраженная экспираторная одышка, приступы сухого судо-
рожного кашля при отсутствии хрипов в легких).
Неотложная помощь. При легких и кратковременных приступах лечение
можно проводить в домашних условиях. Мероприятия неотложной помощи сво-
дятся к созданию спокойной обстановки, широкого доступа свежего воздуха.
Показаны полусидячее или сидячее положение, горячие ножные или ручные
ванны при температуре воды от 37 до 42 С продолжительностью 10-15 мин,
накладывание оанок, ингаляции с изадрином в виде 0,5% и 1% водного раст-
вора по 0,5-1 мл на ингаляцию 2-4 раза в день или внутрь по 1-5 мг (под
язык), с алупентом - 1-2 вдоха. Назначают также бронхолитические
средства: эфедрин - детям до 1 года 0,002-0,003 г, 2-5 лет - 0,003-0,01
г, 6-12 лет - 0,01-0,02 г на прием 2-3 раза в день; теофиллин детям 2-4
лет - 0,01-0,04 г, 5-6 лет - 0,04-0,06 r, 7-9 лет - 0,05-0,075 г, 1-14
лет - 0,05-0,01 г на прием 3-4 раза вдень; теофедрин или антастман по
1/4-1/2 - 1 таблетке I-2 раза в день; солутан по 1 капле на 1 год жизни
3-4 раза в день на молоке; антигистаминные препараты: димедрол детям до
1 года - 0,002-0,005 г, 2-5 лет - 0,005-0,015 г, 6-12 лет - 0,015-0,03 г
на прием 2 раза в день: пипольфен детям до б лет - 0,008-0,01 г, старше
6 лет - 0,0120,015 г 2-3 раза в день; супрастин - 0,006-0,025 г 2 раза в
день; тавегил -1/2-1 таблетка 2 раза в день.
Среднетяжелые приступы требуют более активной терапии, однако могут
быть купированы приемом лекарств внутрь и ингаляциями аэрозолей, для че-
го используют 0,5-1% раствор изадрина, 10 раствор новодрина по 0,3-0,5
мл на одну ингаляцию, 2% раствор алупента - 5-10 вдыханий, солутан -
0,5-1 мл на ингаляцию. Порошки эфедрина применяют самостоятельно или в
комбинации с димедроломб эу4филлином; детям раннего возраста - 0,05-0,01
г, дошкольного - 0,02-0,03 г, школьного - 0,03-0,05 г 2-3 раза в день. В
клизме (в свечах) эуфиллин вводят из расчета 5 мг/кг. Теофедрин и ан-
тастман назначают детям до 5 лет по 1/4-1/2 таблетки, 6-12 лет - 1/2-1/3
таблетки, более старшим - 1 таблетку. Одновременно назначают антигиста-
минные препараты - димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил (дозы см. вы-
ше).
При возбуждении применяют транквилизаторы; мепротна детям до 3-8 лет
- 0,1-0,2 г, более старшим - по 0,2 г 2-3 раза в день, триоксазин - ао
1/4-1/2 - 1 таблетке 3 раза в день и др. Используют также различные му-
колитики, наиболее эффективен калия йодид в виде 2% раствора на молоке:
детям до 5 лет - 1 чайная ложка, 6-10 лет - 1 десертная ложка, старше 10
лет - 1 столовая ложка 4-6 раз в день. Этот препарат сочетают с эфедри-
ном и эуфиллином. Хороший эффект дают ингаляции с лиофилизованными про-
теолитическими ферментами (трипсин - по 5 мг, химопсин - по 25 мг, хи-
мотрипсин - по 5 мг на ингаляцию). Во время приступа используют физиоте-
рапевтические мероприятия: электрофорез атропина сульфата, адреналина
гидрохлорида, никотиновой кислоты по Бургиньону, эндоназальный электр
