Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 67

Гостей: 67

Користувачів: 0

Чат

Лечение хронического бронхита
1.Лечебное питание.
2.Антибактериальная терапия в периоде обострения гнойного ХБ, включая методы эндобронхиального введения лекарств.
3. Улучшение дренажной функции бронхов: отхаркивающие средства, бронходилататоры, позиционный дренаж, массаж грудной клетки, фитотерапия, гепаринотерапия, лечение кальцитрином.
4. Дезинтоксикационная терапия в периоде обострения гнойного брон¬хита.
5. Коррекция дыхательной недостаточности: длительная малопоточная оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная мембранная оксигенация крови, ингаляции увлажненного кислорода.
6. Лечение легочной гипертензии у больных хроническим обструктивным бронхитом.
7 Иммуномодулирующая терапия и улучшение функции системы мест¬ной бронхопульмональной защиты.
8.Повышение неспецифической резистентности организма.
9.Физиолечение, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.
10.Санаторно-курортное лечение.
1. Устранение этиологических факторов
Устранение этиологических факторов ХБ во многом замедляет про-грессирование заболевания, предупреждает обострение болезни и развитие осложнений.
Прежде всего необходимо категорически отказаться от курения. Большое значение придается устранению профессиональных вредностей (различных видов пыли, паров кислот, щелочей и т.д.), тщательной сана¬ции очагов хронической инфекции (в ЛОР-органах и др.). Очень важным является создание оптимального микроклимата на рабочем месте и дома.
В случае выраженной зависимости начала заболевания и последую¬щих его обострений от неблагоприятных метеоусловий целесообразен пе¬реезд в регион с благоприятным сухим и теплым климатом.
Больным с развитием локальных бронхоэктазов нередко показано оперативное лечение. Устранение очага гнойной инфекции уменьшает час¬тоту обострений ХБ.
Лечебное питание
Больным ХБ рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов. Целесообразно включать в диету сырые овощи и фрукты, соки, дрожжевые напитки.
При ХБ с отделением большого количества мокроты происходит по¬теря белка, а при декомпенсированном легочном сердце отмечается повы¬шенная потеря альбумина из сосудистого русла в просвет кишечника. Этим больным показана обогащенная белком диета, а также переливание внутривенно капелельно альбумина и препаратов аминокислот (полиамин, нефрамин, альвсзин).
При декомпенсированном легочном сердце назначается диета № 10 с ограничением энергетической ценности, соли и жидкости и повышенным содержанием калия.
При выраженной гиперкапнии углеводная нагрузка может вызвать острый дыхательный ацидоз вследствие повышенного образования углеки¬слого газа и сниженной чувствительности дыхательного центра. В этом случае предлагается использовать гипокалорийную диету 600 ккал с огра¬ничением углеводов (30 г углеводов, 35 г белков, 35 г жиров) в течение 2-8 недель. Положительные результаты отмечены у больных с избыточной и нормальной массой тела. В дальнейшем назначается диета 800 ккал в день. Диетическое лечение при хронической гиперкапнии оказывается достаточ¬но эффективным.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения гной¬ного ХБ в течение 7-10 дней (иногда при выраженном и длительном обо¬стрении в течение 14 дней). Кроме того, антибактериальная терапия назна¬чается при развитии острой пневмонии на фоне ХБ.
При выборе антибактериального средства учитывается и эффектив¬ность проводившейся прежде терапии. Критерии эффективности антибак¬териальной терапии в период обострения:
• положительная клиническая динамика;
• слизистый характер мокроты;
• уменьшение и исчезновение показателей активного инфекционно-воспалительного процесса (нормализация СОЭ, лейкоцитарной фор¬мулы крови, биохимических показателей воспаления).
При ХБ могут применяться следующие группы антибактериальных средств: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, трихопол (метронидазол), антисептики (диоксидин), фитонцвды.
Антибактериальные препараты могут назначаться в виде аэрозолей, внутрь, парентерально, эвдотрахеально и эндобронхиально. Последние два метода применения антибактериальных препаратов являются наиболее эф¬фективными, так как позволяют проникать антибактериальному веществу непосредственно в очаг воспаления.
Лечение антибиотиками
Антибиотики назначаются с учетом чувствительности флоры мокроты к ним (мокроту необходимо исследовать по методу Мульдера или исследо¬вать на флору и чувствительность к антибиотикам мокроту, полученную при бронхоскопии). Для назначения антибактериальной терапии до полу¬чения результатов бактериологического исследования полезной является микроскопия мокроты с окраской Граму. Обычно обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхах вызывается не одним инфекцион¬ным агентом, а ассоциацией микробов, часто устойчивых к большинству препаратов. Нередко среди возбудителей бывает грамотрицательная флора, микоплазменная инфекция.
Правильный выбор антибиотика при хроническом бронхите опреде¬ляется следующими факторами:
• микробным спектром инфекции;
• чувствительностью инфекционного возбудителя к инфекции;
• распределением и проникновением антибиотика в мокроту, в слизи¬стую оболочку бронха, бронхиальные железы, паренхиму легких;
• цитокинетикой, т.е. способностью препарата накапливаться внутри клетки (это имеет значение для лечения инфекции, вызванной "внутриклеточными инфекционными агентами" — хламидиями, легионеллами).

Инфекционные агенты выделяют токсины (например, Н. influenzae — пептидогликаны, липоолигосахариды; Str. pneumoniae — пневмолизин; Р. aeruginosae — пиоцианин, рамнолипиды), которые повреждают реснитча¬тый эпителий, замедляют цилиарные колебания и даже вызывают гибель эпителия бронхов.
При назначении антибактериальной терапии после установления вида возбудителя принимают во внимание следующие обстоятельства.
Н. influenzae резистентна к β-лактамным антибиотикам (пенициллину и ампициллину), что обусловлено выработкой фермента ТЕМ-1, разру¬шающего эти антибиотики. Неактивен против Н. influenzae и эритромицин.
В последнее время сообщается о значительном распространении штаммов Str. pneumoniae, резистентных к пенициллину и многим другим β-лактамным антибиотикам, макролидам, тетрациклину.
М. catarrhalis является нормальной сапрофитной флорой, но доста¬точно часто может быть причиной обострения хронического бронхита. Особенностью моракселлы является высокая способность адгезии на оро-фарингеальные клетки, причем это особенно характерно для лиц в возрасте старше 65 лет с хроническим обструктивным бронхитом. Наиболее часто моракселла является причиной обострения хронического бронхита в рай¬онах с большим загрязнением воздуха (центры металлургической и уголь¬ной промышленности). Примерно 80% штаммов моракселлы вырабатыва¬ют β-лактамазы. Комбинированные препараты ампициллина и амоксицил-лина с клавулановой кислотой и сулбактамом не всегда активны против β-лактамазопродуцирующих штаммов моракселлы. Этот .возбудитель чувстви¬телен к септриму, бактриму, бисептолу, а также высокочувствителен к 4-фторхинолонам, к эритромицину (однако 15% штаммов моракселлы к не¬му не чувствительны).
При микст-инфекции (моракселла + гемофильная палочка), проду¬цирующей β-лактамазы, могут оказаться не эффективны ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины (цефтриаксон, цефуроксим, цефаклор).
При выборе антибиотика у больных с обострением хронического бронхита можно воспользоваться рекомендациями Р. Wilson (1992). Он предлагает выделять следующие группы больных и соответственно группы антибиотиков.
1 группа — Здоровые прежде лица с поствирусным бронхитом. У этих больных, как правило, наблюдается вязкая гнойная мокрота, антибиотики плохо проникают в слизистую оболочку бронхов. Этой группе пациентов следует рекомендовать обильное питье, отхаркивающие средства, расти¬тельные сборы, имеющие бактерицидные свойства. Однако при отсутствии эффекта применяются антибиотики амоксициллин, ампициллин, эритро¬мицин и другие макролиды, тетрациклины (доксициклин).
2 группа — Больные хроническим бронхитом, курильщики. К ним от¬носятся те же рекомендации, что и для лиц 1 группы.
3 группа — Больные хроническим бронхитом с сопутствующими тя¬желыми соматическими заболеваниями и высокой вероятностью наличия резистентных форм возбудителей (моракселлы, гемофильной палочки). Этой группе рекомендуются β-лактамазостабильные цефалоспорины (цефаклор, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), амоксициллин с клавулановой кислотой.
4 группа — Больные хроническим бронхитом с бронхоэктазами или хронической пневмонией, выделяющие гнойную мокроту. Используют те же препараты, которые были рекомендованы для больных 3 группы, а так¬же ампициллин в сочетании с сулбактамом. Кроме того, рекомендуется активная дренажная терапия, физиолечение.
частым возбудителем, обнаруживаемым в бронхах, является Haemophylus influenzae.
У многих больных хроническим бронхитом обострение заболевания обусловлено хламидиями, легионеллами, микоплазмами.
В этих случаях высокоактивны макролиды и в меньшей степени — доксициклин. Особого внимания заслуживают высокоэффективные макро¬лиды азитромицин (сумамед) и рокситромицин (рулид), ровомицин (спирамицин). Эти препараты после приема внутрь хорошо проникают в бронхиальную систему, длительно сохраняются в тканях в достаточной концентрации, накапливаются в полиморфноядерных нейтрофилах и аль¬веолярных макрофагах. Фагоциты доставляют эти препараты к месту ин-фекционно-воспалительного процесса. Рокситромицин (рулид) назначается по 150 мг 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед) — по 250 мг 1 раз в сутки, ровамицин (спирамицин) — по 3 млн ME 3 раза в день внутрь. Длитель-ность курса лечения — 5-7 дней.
При назначении антибиотиков следует учитывать индивидуальную переносимость препаратов, особенно это относится к пенициллину (его не стоит назначать при выраженном бронхоспастическом синдроме).
Антибиотики в аэрозолях в настоящее время применяются редко (аэрозоль антибиотика может провоцировать бронхоспазм, кроме того, эффект этого метода не велик). Наиболее часто антибиотики применяются внутрь и парентерально.
При выявлении грамположительной кокковой флоры наиболее эф¬фективно назначение полусинтетических пенициллинов, преимущественно комбинированных (омпчокс по 0.5 г 4 раза в день внутримышечно или внутрь), или цефалоспоринов (кефзол, цефолексчн, клаформ по 1 г 2 раза в день внутримышечно), при грамотрицательной кокковой флоре — аминог-ликозидов (гентамицин по 0.08 г 2 раза в день внутримышечно или амчка-цин по 0.2 г 2 раза в день внутримышечно), карбенициляина (по 1 г внутри¬мышечно 4 раза в день) или цефалоспоринов последнего поколения (фортун по 1 г 3 раза в день внутримышечно).
В ряде случаев могут быть эффективны антибиотики широкого спек¬тра действия макролиды (эритромицин по 0.5 г 4 раза в день внутрь, олеан-домицин по 0.5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно, эрициклин — сочетание эритромицина и тетрациклина — в капсулах по 0.25 г, 2 капсулы 4 раза в день внутрь), тетрациклины, особенно продленного действия (метациклин или рондомицин по 0.3 г 2 раза в день внутрь, доксициклин или вибрамицин в капсулах по 0.1 г 2 раза в день внутрь).
Таким образом, по современным представлениям, препаратами 1 ряда при лечении обострения хронических бронхитов являются ампициллин (амоксициллии), в том числе в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой — аугментин, амоксиклав или сулбактамом — унасин, сулациллин), оральные цефалоспорины II или III поколения, фторхинолоновые препараты. При подозрении на роль микоплазм, хлами-дий, легионелл в обострении хронического бронхита целесообразно при¬менять макролидные антибиотики (особенно азитромицин — сумамед, рокситромицин — рулид) или тетрациклины (доксициклин и др.). В . Сульфаниламидные препараты
Сульфаниламидные препараты достаточно широко применяются при обострении ХБ. Они обладают химиотерапевтической активностью при грамположительной и грамотрицателыюй флоре. Обычно назначаются препараты продленного действия.
Бисептол в таблетках по 0.48 г. Назначают внутрь по 2 таблетки 2 раза в день.
Сульфитен в таблетках по 0.35 г. В первый день назначают по 2 таб¬летки утром и вечером, в последующие дни по 1 таблетке утром и вечером.
Сулъфомонометоксин в таблетках по 0.5 г. В первый день назначают по 1 г утром и вечером, в последующие дни по 0.5 г утром и вечером.
Сульфадиметоксин назначается так же, как сульфамонометоксин.
В последнее время установлено отрицательное влияние сульфанил-амидов на функцию мерцательного эпителия.
Нитрофурановые препараты
Нитрофурановые препараты обладают широким спектром действия. Назначается преимущественно фуразолидон по 0.15 г 4 раза в день после еды. Может также применяться метронидазол (трихопол) — препарат ши¬рокого спектра действия — в таблетках по 0.25 г 4 раза в день.
Антисептики
Среди антисептиков широкого спектра действия наибольшего внима¬ния заслуживают диоксидин и фурацилин.
Диоксидин (0.5% раствор по 10 и 20 мл для внутривенного введения, 1% раствор в ампулах по 10 мл для полостного и эндобронхиального вве¬дения) является препаратом широкого антибактериального действия. Мед¬ленно внутривенно вводят 10 мл 0.5% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Диоксидин также широко применяется в виде аэрозольных ингаляций — 10 мл 1% раствора на одну ингаляцию
Фитонцидные препараты
К фитонцидам относится хлорофиллипт — препарат из листьев эвка¬липта, обладающий выраженным антистафилококковым действием. При¬меняется внутрь 1% спиртовой раствор по 25 капель 3 раза в день. Можно вводить внутривенно медленно по 2 мл 0.25% раствора в 38 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.
К фитонцидам относится также чеснок (в ингаляциях) или для приема внутрь.
Эндобронхиальная санация
Эндобронхиальная санация производится путем эндотрахеальных вливаний и фибробронхоскопии. Эндотрахеальные вливания при помощи гортанного шприца или резинового катетера — наиболее простой метод эндобронхиальной санации. Число вливаний определяется эффективно¬стью процедуры, количеством мокроты и выраженностью ее нагноения. Обычно вначале вливают в трахею 30-50 мл изотонического раствора на¬трия хлорида, подогретого до 37 "С. После откашливания мокроты вводят антисептики:
• раствор фурацилина 1:5000 — небольшими порциями по 3-5 мл во время вдоха (всего 50-150 мл);
• раствор диоксидина — 0.5% раствор;
• сок каланхоэ в разведении 1:2;
• при наличии бронхоэктазов можно ввести 3-5 мл раствора антибио¬тика.
Эффективна также фибробронхоскопия под местной анестезией. Для санирования бронхиального дерева применяются: раствор фурацилина 1:5000; 0.1% раствор фурагина; 1% раствор риванола; 1% раствор хлоро-филлипта в разведении 1:1; раствор димексида.
Аэрозольтерапия
Аэрозольтерапия фитонцидами и антисептиками может производить¬ся с помощью ультразвуковых ингаляторов. Они создают однородные аэро¬золи с оптимальным размером частиц, которые проникают до перифериче¬ских отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей обеспечивает их высокую местную концентрацию и рав¬номерное распределение препарата в бронхиальном дереве. С помощью аэрозолей можно ингалировать антисептики фурацилин, риванол, хлоро¬филлипт, сок лука или чеснока (разводится 0.25% раствором новокаина в соотношении 1:30), настой пихты, конденсат брусничного листа, диокси¬дин. После аэрозольной терапии проводится постуральный дренаж, вибра¬ционный массаж.
В последние годы для лечения хронического бронхита рекомендуется аэрозольный препарат биопарокс /локабиталь/ Он содержит один активный компонент фузанфунгин — препарат грибкового происхождения, оказы¬вающий антибактериальное и противовоспалительное действие. Фузан¬фунгин активен в отношении преимущественно грамположительных кок¬ков (стафилококки, стрептококки, пневмококки), а также внутриклеточных микроорганизмов (микоплазма, легионелла). Кроме того, он обладает про-тивогрибковой активностью. По данным White (1983), противо¬воспалительное действие фузанфунгина связано с подавлением продукции кислородных радикалов макрофагами. Биопарокс применяется в виде до¬зированных ингаляций — 4 вдоха каждые 4 ч в течение 8-10 дней.
Улучшение дренажной функции бронхов
Восстановление или улучшение дренажной функции бронхов имеет огромное значение, так как способствует наступлению клинической ремис¬сии. У больных хроническим бронхитом в бронхах увеличивается количе¬ство слизеобразующих клеток и мокроты, меняется ее характер, она стано¬вится более вязкой и густой. Большое количество мокроты и повышение ее вязкости нарушает дренажную функцию бронхов, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения, снижает активность функционирования местной системы бронхопульмональной защиты, в том числе и местных иммунологических процессов.
Для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхарки¬вающие средства, постуральный дренаж, бронходилататоры (при наличии бронхоспастического синдрома), массаж.
Отхаркивающие средства, фитотерапия
Согласно определению Б. Е. Вотчала, отхаркивающие средства — это вещества, изменяющие свойства мокроты и облегчающие ее отхождение Общепринятой классификации отхаркивающих средств нет. Целесообразно классифицировать их по механизму действия (В. Г. Кукес, 1991).
Классификация отхаркивающих средств
I. Средства, стимулирующие отхаркивание:
а) препараты, действующие рефлекторно;
б) препараты резорбтивного действия.
II. Муколитические (или секретолитические) препараты:
а) протеодитические препараты;
б) производные аминокислот с SH-группой;
в) мукорегуляторы.
III. Регидрататоры слизистого секрета.
Мокрота состоит из бронхиального секрета и слюны. В норме брон¬хиальная слизь имеет следующий состав:
• вода с растворенными в ней ионами натрия, хлора, фосфора,'кальция (89-95%); от содержания воды зависит консистенция мокроты, жид¬кая часть мокроты необходима для нормального функционирования мукоцилиарного транспорта;
• нерастворимые макромолекулярные соединения (высоко- и низкомо-лекулярныс, нейтральные и кислые гликопротеины — муцины), кото¬рые обусловливают вязкий характер секрета ~ 2-3%;
• сложные белки плазмы — альбумины, плазматические гликопротеи¬ны, иммуноглобулины классов A, G, Е;
• антипротеолитические ферменты — 1-антихимотрипсин, 1-а-антитрипсин;
• липиды (0.3-0.5%) — фосфолипвды сурфактанта из альвеол и бронхи¬ол, глицериды, холестерол, свободные жирные кислоты.
. Средства, стимулирующие отхаркивание
. Средства, стимулирующие отхаркивание
Рефлекторно действующие препараты
Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что рефлекторно возбуждает в продолговатом мозге центр блуждающего нерва. Это увеличи¬вает секрецию слизистых желез бронхов, разжижает бронхиальный секрет, усиливает перистальтические сокращения бронхиальной мускулатуры. Воз¬можно также небольшое возбуждение расположенного рядом рвотного центра, что рефлекторно усиливает секрецию бронхиальных желез.
Поскольку действие этих препаратов непродолжительное, а повыше¬ние разовой дозы вызывает рвоту, необходимы частые приемы оптималь¬ных доз (каждые 2 ч).
Препараты этой группы способствуют регидратации бронхиальной слизи, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию засчет пери¬стальтических сокращений бронхиальной мускулатуры, повышению актив¬ности мерцательного эпителия.
Действующим началом отхаркивающих средств рефлекторного дейст¬вия являются алкалоиды и сапонины:
Настой травы термопсиса из 0.6-1 г на 200 мл воды, принимается по
1 столовой ложке через 2 ч б раз в день.
Настой корня ипекакуаны из 0.6 г на 200 мл воды, принимается по 1 столовой ложке каждые 2 ч 6 раз в сутки.
Отвар корня истода из 20.0 г на 200 мл воды, принимается по одной столовой ложке 5-6 раз в день.
Настой корня синюхи из 6-8 г на 200 мл воды, принимается по 3-5 столовых ложек в день после еды.
Корень солодки применяется в виде настоя из 6 г на 200 мл воды по 1 столовой ложке 6 раз в день; входит в состав грудного сбора №2 (заваривается 1 столовая ложка на 1 стакан кипятка, настаивается 30 мин, принимается по 'Д стакана 4 раза в день); входит также в состав грудного эликсира.
Глицирам — препарат получен из корня солодки, обладает отхарки¬вающим, противовоспалительным и стимулирующим кору надпочечников действием. Применяется в таблетках 0.05 г. Назначается по 1-2 таблетки 4 раза в день. Препараты корня солодки при передозировке могут вызвать повышение АД, задержку натрия и воды, появление отеков.
Корень алтея в виде настоя из 8 г на 200 мл воды по 1-2 столовые ложки 5-6 раз в день. Входит в состав грудного сбора №1 (корень алтея, мать-и-мачеха, трава душицы). 1 столовую ложку сбора заливают 1 стака¬ном кипятка, настаивают 30 мин, принимают по 'Д стакана 6 раз в день.
Мукалтин — таблетки, содержащие смесь полисахаров из травы алтея. Назначается по 3 таблетки 4-6 раз в день. Одна таблетка содержит 50 мг препарата.
Ликорин — алкалоид, содержащийся в растениях семейства амарил;;-совых и лилейных, усиливает секрецию бронхиальных желез, разжижэ••-мокроту, обладает бронхолитическим действием. Выпускается в таблетких по 0.0002 г, назначается по 1-2 таблетки 4 раза в день.
Настой листьев подорожника из 10 г на 200 мл воды, принимается по
2 столовые ложки б раз в день.
Отвар листьев мать-и-мачехи из 10 г на 200 мл воды, принимается по 1 столовой ложке через 2-3 ч.
Отвар корня девясила из 20 г на 200 мл воды, принимается по 1-2 сто¬ловые ложки б раз в день.
Лекарственные растения этой группы используются наиболее часто в лечении хронического бронхита и входят в состав различных сборов. С. С. Якушин (1990) предложил 3 вида прописей лекарственных трав для лече¬ния ХБ.
Сбор №1 (доминирующее свойство сбора — антисептическое)____
Листья подорожника 1 ч. Корень солодки 1 ч. Листья шалфея 1 ч. Почки сосны 2 ч. Цветки бузины черной 1 ч.
Из сбора №1 готовится настой или отвар (1.5-2 столовые ложки сбора помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл воды, закрывают крышкой и ставят на кипящую водяную баню. Настой нагревают в течение 15 мин, отвар — 30 мин при частом помешивании, затем процеживают, остаток сырья отжимают, готовый экстракт доводят кипяченой водой до 200 мл). Принимать по 1 столовой ложке через 1.5-2 ч, т.е. 8-10 р.з в су тки. Сбор №1 назначается при обострении ХБ различной степени активно¬сти, в первую очередь при гнойных бронхитах и бронхоэктазах.
Сбор №2 (преимущественно бронходилатирующее действие)_____
Листья мать-и-мачехи 1 ч. Трава душицы 1 ч. Корень солодки 2 ч. Трава багульника 2 ч.
Сбор №2 применяется при преимущественно обструктивном ХБ.
Сбор №3 (противовоспалительное и отхаркивающее действие)__ Корень девясила 1 ч. Корень алтея 2 ч. Трава душицы 1 ч. Почки березы 1 ч.
Сборы №2 и №3 готовятся и применяются так же, как сбор №1. Сбор №3 применяется у больных с неярко выраженным обострением ХБ и при отсутствии обострения (в качестве преимущественно отхаркивающего сред¬ства). Указанные сборы лекарственных растений можно использовать в течение всего времени пребывания в стационаре, а также в течение дли-тельного времени после выписки из стационара (2-3 месяца).
Один из сборов, рекомендуемых при ХБ Е- Шмерко и И. Мазан (1993):
Сбор №4______________________________________
Корень алтея 2 ч. Листья подорожника 2 ч. Цветки ромашки аптечной 2.5 ч. Трава сушеницы 2 ч. Корни первоцвета весеннего 2 ч. Листья мать-и-мачехи 1.5 ч. Почки сосны 1 ч. Корень солодки 1.5 ч. Листья и плоды смородины черной 5 ч. Семена овса 5 ч.
Две столовые ложки сбора №4 залить 500 мл крутого кипятка, на¬стаивать около часа, употреблять глотками в течение дня.
Для каждого больного сбор необходимо подбирать индивидуально. Если у больного сильный кашель и явления бронхоспазма, то в сбор до¬бавляются трава чистотела, трава чабреца, мята, корень валерианы, души¬ца. При сильном раздражающем кашле с кровохарканием в сборе увеличи¬вается количество слизеобразующего сырья (корень алтея, цветки коровя¬ка, листья мать-и-мачехи), при бронхоэктазах в сбор добавляются бактери¬цидные вещества (почки сосны, цветки ромашки). Можно рекомендовать также следующие сборы: Препараты резорбтивного действия
Препараты резорбтивного действия всасываются в желудочно-кишечном тракте, затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, увели¬чивают бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхарки¬вание. Йодсодержащие отхаркивающие средства вместе с лейкоцитарными протеазами также стимулируют расщепление белков мокроты.
Калия йодид 3% раствор, принимают по 1 столовой ложке 5-6 раз в день, запивая молоком или большим количеством жидкости. Продолжи¬тельность лечения 5-7 дней, более длительные приемы могут приводить к явлениям йодизма (заложенность носа, насморк, слезотечение).
Натрия йодид выпускается в виде 10% раствора по 10 мл в ампулах для внутривенного введения. В первый день вводят 3 мл, во второй — 5 мл, в третий — 7 мл, в четвертый — 10 мл, затем 10 мл 1 раз в день еще 3 дня, курс лечения — 10-15 дней. Внутривенный метод введения натрия йодида переносится лучше, чем оральный прием калия йодида, не наблю-, дается кумуляции.
Трава чабреца в виде настоя из 15 г на 200 мл воды, принимается по 2 столовые ложки 5-6 раз в день.
Пертуссин (экстракт чабреца — 12 частей, калия бромид — 1 часть, сахарный сироп — 82 части, спирт 80% — 5 частей), принимается по 2 сто¬ловые ложки 5-6 раз в день.
Терпингидрат в таблетках по 0.25 г, назначается по 2 таблетки 4-5 раз в день.
Плоды аниса в виде настоя 10 г на 200 мл воды, принимаются по 2 столовые ложки 4-6 раз в день.
Нашатырно-анисовые капли ("капли датского короля"). Состав: 2.8 мл масла анисового, 15 мл раствора аммиака,, до 100 мл 90% спирта. Прини¬мать по 15-20 капель 3-5 раз в день.
Эвкалиптовое масло — 10-20 капель для ингаляций на 1 стакан кипя¬щей воды.
Настойка эвкалипта — 10-20 капель 4-6 раз в день.
Муколитические препараты
Муколитические препараты влияют на физические и химические свойства мокроты и разжижают ее.
Протеолитические ферменты
Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи белка геля мокроты, она разжижается и легко откашливается.
Трипсин, химотрипсин — 5-10 мг в 3 мл изотонического раствора на¬трия хлорида для ингаляций. Курс лечения 10-15 дней.
Химопсш — 25-30 мг в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида для ингаляций. Ингаляции делаются 1-2 раза в день, курс лечения — 10-15 дней.
Рибонуклеаза — 25 мг в 3-4 мл изотонического раствора натрия хло¬рида для ингаляций 2 раза в день, курс лечения — 7-10 дней.
Дезоксирибонуклеаза — 2 мг в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида для ингаляций 3 раза в день, курс лечения — 5-7 дней.
Профезим — протеолитический препарат, получен из культуры Bad. subtilus, вводится эндобронхиально 0.5-1 г в разведении 1:10 (разводится полиглюкином) 1 раз в 5 дней.
Террилитин — протеолитический препарат, получен из грибка аспер-гиллуса, флакон 200 ЕД растворяют в 5-8 мл физиологического раствора и ингалируют 2 мл 1-2 раза в день. Сочетается с антибиотиками и димекси-дом, может применяться в виде электрофореза.
При лечении протеолитическими ферментами могут быть побочные реакции: бронхоспазм, аллергические реакции, легочное кровотечение. Протеолитические ферменты не назначаются при обструктивном бронхите.
Аминокислоты с SH-группой \
Аминокислоты с SH-группой разрывают дисульфидные связи белков мокроты, при этом макромолекулы становятся менее полимеризованными, нормализация физических свойств очень вязкой слизи сопровождается ус¬корением мукоцилиарного клиренса.
Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин) — применяется 20% раствор в ингаляциях по 3 мл 3 раза в день или внутрь по 200 мг 3 раза в день. Во время ингаляции возможен бронхоспазм у больных бронхиальной астмой, поэтому перед ингаляцией желательно использовать бронходилататоры.
В последние годы выявлены защитные свойства ацетилцистеина, про¬являющиеся в противодействии свободным радикалам, реактивным кисло¬родным метаболитам, которые ответственны за развитие острого и хрони¬ческого воспаления в бронхопульмональной системе.
Карбоцчстеин (мукодин) —по механизму действия близок к ацетилци-стеину. Выпускается в виде сиропа для приема внутрь. Взрослым назнача¬ется внутрь 3 раза в день по 15 мл (3 чайные ложки), после улучшения до¬за уменьшается: до 10 мл (2 чайные ложки) 3 раза в день. Есть также кап¬сулы по 0.375 г, суточная доза составляет 3-6 капсул. Детям назначается по 1 чайной ложке сиропа 3 раза в день. В отличие от ацетилцистеина не вы¬зывает бронхоспазма. Переносимость хорошая, редко бывают тошнота, диарея, головная боль.
Мистаброн (месна) — натриевая соль 2-меркаптоэтан-сульфоновой кислоты. Муколитическое действие препарата аналогично действию аце¬тилцистеина, однако он более эффективно разрывает бисульфидные связи макромолекулярных соединений мокроты, что снижает вязкость мокроты. Легко всасывается из дыхательных путей и быстро "выводится из организма в неизмененном виде. Выпускается в ампулах для ингаляций и для внутри-бронхиальных вливаний.
Ингаляции проводят через мундштук или маску с помощью соответ¬ствующих аппаратов в условиях атмосферного давления в сидячем положе¬нии. Ингалируют содержимое 1-2 ампул без разведения или в разведении 1:1 дистиллированной водой или изотоническим раствором натрия хлори¬да. Ингаляции проводятся 2-4 раза в сутки в течение 2-24 дней.
Эндобронхиально препарат вводится через интратрахеальную трубку каждый час (1-2 мл вместе с таким же объемом дистиллированной воды) до момента разжижения и выведения мокроты. Обычно эта методика ис¬пользуется в условиях интенсивной терапии. Препарат нельзя применять совместно с аминогликозидными антибиотиками, так как они снижают активность мистаброна. При ингаляционном применении мистаброна воз¬можны бронхоспазм и кашель. Препарат противопоказан при бронхиаль¬ной астме.
Мукорегуляторы
Мукорегуляторы — это новая генерация муколитических препаратов — производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что обусловлено деполи¬меризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию ренитчатых клеток мерцатель¬ного эпителия и повышают его активность. Мукорегуляторы стимулируют также синтез сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах II типа и блокиру¬ют его распад. Сурфактант — важнейший фактор, поддерживающий по-верхностное натяжение альвеол, положительно влияющий на их функцио¬нальные свойства, в частности, эластичность, растяжимость и противо-
действующий развитию эмфиземы легких. Сурфактант является гидрофоб¬ным пограничным слоем, выстилающим альвеолы, облегчает обмен непо¬лярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он также участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альве¬ол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт.
Бромгексин (бисольван) — выпускается в таблетках по 0.008 г и в ам¬пулах по 2 мл 0.2% раствора для внутримышечного и внутривенного введе¬ния, в растворе для перорального и ингаляционного применения с содер¬жанием 8 мг бромгексина в 4 мл раствора. В организме превращается в ам-броксол (см. ниже). Применяется внутрь по 0.008-0.16 г (1-2 таблетки) 3 раза в день, внутривенно по 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в сутки или в вице ингаляций по 4 мл 2 раза в день.
Препарат хорошо переносится, побочные эффекты (кожные сыпи, желудочно-кишечные расстройства) редки. При хронической печеночной недостаточности падает клиренс бромгексина, поэтому дозу его надо сни¬зить. Эффективно также сочетанное применение внутрь и в ингаляциях. Для ингаляции 2 мл раствора разводят дистиллированной водой в соотно-шении 1:1. Эффект отмечается через 20 мин и продолжается 4-8 ч, в сутки проводятся 2-3 ингаляции. В очень тяжелых случаях бромгексин вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно ежедневно 2-3 раза по 2 мл (4 мл). Курс лечения — 7-10 дней. При хронических рецидивирующих болез¬нях дыхательной системы целесообразно более продолжительное примене¬ние препарата (3-4 недели). В этих случаях показано одновременное при¬менение ситуационного дренажа и вибрационного массажа.
Амброксол (ласольван) — является активным метаболитом бромгекси¬на. Выпускается в таблетках по 30 мг в растворе для ингаляционного и внутреннего применения (2 мл содержит 15 мг) и в ампулах для внутри¬венного и внутримышечного введения по 2 мл (15 мг).
В начале лечения назначают внутрь по 30 мг (1 таблетка или 4 мл раствора) 3 раза в день в течение 5 дней, затем дозу уменьшают наполови¬ну, максимальный эффект наблюдается к 3-му дню лечения. Можно при¬менять амброксол в виде ингаляций 2-3 мл ингаляционного раствора, раз¬веденного дистиллированной водой 1:1. Перед ингаляцией целесообразно использовать бронхолитик для профилактики возможного бронхоспазма и раскрытия дыхательных путей. Парентерально препарат применяется под¬кожно и внутривенно по 2-3 ампулы в день (в 1 ампуле содержится 15 мг амброксола), в тяжелых случаях дозу можно увеличить до 2 ампул (30 мг) 2-3 раза в день. Препарат можно вводить внутривенно капельно в раство-рах глюкозы, Рингера, а также внутримышечно. При совместном примене¬нии с антибиотиками амброксол увеличивает проникновение в бронхиаль¬ный секрет амоксициллина, цефуроксина, эритромицина, доксициклина. Побочные явления редки: тошнота, боли в животе, аллергические реакции.
Ласольван-ретард — капсулы с замедленным рассасыванием, содер¬жащие 75 мг амброксола. Препарат обеспечивает поддержание равномер¬ной его концентрации в крови на протяжении 24 ч. Применяется 1 раз в день, переносимость хорошая.
Регидрататоры слизистого секрета
Регидрататоры слизистого секрета увеличивают водный компонент мокроты, она становится менее вязкой и легче откашливается.
Щелочные минеральные воды ("Боржоми" и другие) принимаются по \/•i-\ стакану 4-5 раз в день.
Натрия гидрокарбонат применяется в виде ингаляций 0.5-2% раство¬ра.
Натрия бензоат, как правило, добавляется в состав отхаркивающей микстуры:
Настоя травы термопсиса из 0.8 г на 200 мл Принимать по 1 Натрия бикарбоната 4 г столовой ложке Натрия бензоата 4 г 6-8 раз в день. Калия йодида 4 г Грудного эликсира 30 г
Натрия хлорид применяется в виде ингаляций 2% раствора. Лучшими отхаркивающими средствами при ХБ считаются мукорегу-ляторы: бромгексин, ласольван. При частом и мучительном кашле можно сочетать отхаркивающие средства с противокашлевыми препаратами (см. гл. "Лечение острой пневмонии").
Бронхорасширяющие средства
Подробно см. в гл. "Лечение бронхиальной астмы". Бронходилататоры используются при хроническом обструктивном бронхите.
Хронический обструктивный бронхит — хроническое диффузное неал-лергическос воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляю¬щееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с пора¬жением других органов и систем (Консенсус по хроническому обструктив¬ному бронхиту Российского конгресса пульмонологов, 1995). В процессе прогрессирования хронического обструктивного бронхита формируется эмфизема легких, в числе причин этого — истощение и нарушение про¬дукции ингибиторов протеаз.
Основные механизмы бронхиальной обструкции:
• бронхоспазм;
• воспалительный отек, инфильтрация стенки бронха при обострении заболевания;
• гипертрофия мускулатуры бронхов;
• гиперкриния (увеличение количества мокроты) и дискриния (изменение реологических свойств мокроты, она становится вязкой, густой);
• коллапс мелких бронхов на выдохе вследствие снижения эластиче¬ских свойств легких;
• фиброз стенки бронхов, облитерация их просвета.
Бронходилататоры улучшают бронхиальную проходимость за счет устранения бронхоспазма. Кроме того, метилксантины и Рз-агонисты сти¬мулируют функцию мерцательного эпителия и увеличивают отхождение мокроты.
Бронходилататоры назначаются с учетом суточных ритмов бронхи¬альной проходимости. В качесгве бронходилататоров используют симпато-миметические средства (стимуляторы β-адренорецепторов), холинолитиче-ские препараты, пуриновые производные (ингибиторы фосфодиэстеразы)
• метил

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат