Гиперлактатемическая (молочнокислая) кома, как правило, развивается при усилении анаэробного гликолиза на фоне гипоксии и связанного с этим накопления молочной кислоты. Биохимические изменения приводят к характерной клинической симптоматике: возбуждению, агрессивности, усилению двигательного беспокойства ребенка, одышке. Наблюдаются боли в области сердца и за грудиной, мышцах верхних и нижних конечностей.
При лабораторном исследовании выявляется умеренная гипергликемия, резкий сдвиг КОС в кислую сторону, гиперпируватемия.
Диагностической особенностью комы этого вида является отсутствие кетоза (кетоновых тел в моче и выдыхаемом воздухе), что иногда затрудняет постановку диагноза, особенно у детей раннего возраста.
Принципы терапии
диабетической комы
1. Неотложная терапия на ранних этапах развития комы и при кетоацидозе должна начинаться с промывания желудка 2% раствором бикарбоната натрия, при абдоминальном синдроме – физиологическим раствором, а также проведения очистительной клизмы.
2. Инфузию раствора бикарбоната натрия в дозе 5-6 мл/кг массы тела следует проводить только при резко выраженном сдвиге рН крови в кислую сторону (рН < 7,1). Повторная инфузия проводится только после исследования КОС.
3. У ребенка в коматозном состоянии обычно наблюдается олигоанурия и атония мочевого пузыря. При отсутствии диуреза в течение 3-4 часов показано применение лазикса.
4. Основные цели терапии диабетической комы - это восстановление нарушенного обмена путем введения инсулина и возмещение объема циркулирующей крови для уменьшения возможных осложнений. Объем вводимой жидкости составляет 75-100 мл/кг массы тела в сутки, 1/3 или 1/2 этого объема должна быть перелита в первые 6 часов лечения на фоне мониторинга показателей гемодинамики и скорости диуреза. Диурез выше 1-2 мл/кг/час свидетельствует об адекватности терапии.
Инфузию жидкости рекомендуется проводить раствором №1, используемым в качестве стартового – у детей с кардиоваскулярным синдромом, и раствором №2 (Табл. 11.3.,12.4.), - у пациентов с абдоминальным синдромом (В.В.Смирнов, 1998г.).
|
Табл.. Раствор
№1 |
|
|
Раствор глюкозы |
5-10% - 200.0 |
|
Раствор KCl |
4-5% - 15.0 |
|
Инсулин |
3-6 ед. |
|
Гепарин |
500-1000 ЕД |
|
Кокарбоксилаза |
50-100 мг |
|
Табл. 11.4. Раствор
№2 |
|
|
Раствор Рингера |
200.0 |
|
Раствор глюкозы |
40% - 20.0-40.0 |
|
Раствор
KCl |
4-5% - 15.0 |
|
Инсулин |
3-6 ед. |
|
Гепарин |
500-1000 ЕД |
|
Раствор панангина |
10.0 |
Рекомендуется чередовать растворы №1 и №2, поддерживая их соотношение 1:1. Гиперосмолярная кома предполагает начало инфузионной терапии с переливания 0,45% (гипотонического раствора натрия хлорида). Последующая инфузия жидкости продолжается растворами №1 и №2.
5. Уровень гликемии у коматозного больного необходимо поддерживать в пределах 14-15 ммоль, не уменьшая его до 12-13 ммоль/л во избежание гипогликемии. Снижение высокой концентрации глюкозы должно быть постепенным, не более чем в 2 раза за 8-12 часов. Поддержание уровня гликемии в пределах 15,5 ммоль/л достигается изменением соотношения глюкоза/инсулин во вводимом растворе (Таб. 11.5).
|
Таб. . Растворы для коррекции
гипергликемии |
|||
|
Гликемия, ммоль/л |
Глюкоза |
Инсулин,ед |
Глюкоза/ Инсулин |
|
30-26 |
40% - 20,0 5% - 200,0 |
6 6 |
1,3 1,7 |
|
25-21 |
40% - 30,0 5% - 200,0 |
4 4 |
3,0 2,5 |
|
20-16 |
40% - 30,0 10% - 200,0 |
3 4 |
4,0 5,0 |
|
15-10 |
40% - 40,0 10% - 200,0 |
3 4 |
5,3 5,0 |
6. Введение препаратов калия, панангина, раствора Рингера показано через 3 часа от начала инфузионной терапии.
7. Ребенку с комой показано обязательное назначение антибиотиков широкого диапазона действия, возможно двух, для подавления всех клинически значимых возбудителей.
8. Гепаринотерапия проводится из расчета 150-200 ЕД/кг массы тела в сутки.
9. Для профилактики отека головного мозга детям с тяжелой комой назначают 25% раствор сернокислой магнезии – 0,2 мл/кг массы тела в сутки.
10. При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, допамин, добутрекс.
11. Энтеральное питание больному в коматозном состоянии назначают только при улучшении состояния, в начале в виде питья минеральной воды, чая, компота. При кетозе полностью исключают сливочное масло. Улучшение клинической симптоматики подразумевает расширение рациона. Подсчет дозы инсулина производят в соответствии с количеством съеденной пищи, измеренной в хлебных единицах.
