ПЕРИКАРДИТЫ
Перикардит -- воспаление висцерального и париетального листков перикарда.
Различают первичные перикардиты и вторичные, возникающие как осложнения
патологических процессов в миокарде, легких, плевре, пищеводе и других органах.
В зависимости от особенностей клинического течения выделяют острые и
хронические перикардиты.
ОСТРЫЕ ПЕРИКАРДИТЫ
Этиология: острые воспаления сердечной сумки наиболее часто бывают
ревматического или туберкулезного происхождения. Хирурги чаще наблюдают
вторичные перикардиты, которые возникают при тяжелых воспалительных
заболеваниях соседних органов или сепсисе. Значительно реже причиной острого
перикардита бывает военная или бытовая травма.
Фибринозный (сухой) перикардит. Характеризуется отложениями фибрина на
висцеральном и париетальном листках перикарда.
Заболевание протекает с небольшим и кратковременным повышением температуры
тела. Частым симптомом являются колю-Щие или режущие боли в области сердца,
которые усиливаются при глубоком вдохе, кашле, умеренная тахикардия и учащенное
дыхание. Основной симптом фибринозного перикардита -- шум трения перикарда. Шум
имеет грубый характер, синхронен с сердечными сокращениями, усиливается при
наклоне больного вперед и в отличие от плевральных шумов не исчезает при
задержке дыхания. На фонокардиограмме шум трения перикарда регистрируют в обеих
фазах сердечного цикла. Имеется выраженное усиление шума в перистоле. На
электрокардиограмме обнаруживают смещение интервала 5--Т вверх в I и II
стандартных отведениях, деформации зубца Т, которые свидетельствуют о
нарушениях кровообращения в субэндокардиальных слоях миокарда. Исход
заболевания благоприятный. Однако острый фибринозный перикард нередко является
начальной стадией других форм заболевания.
Серозный перикардит. Наряду с воспалительными изменениями характеризуется
образованием и скоплением в полости перикарда серозного или серозно-фибринозного
выпота.
Основными симптомами являются боль и одышка. Боли по своему характеру острые,
нарастают в своей интенсивности, иррадиируют в спину и надплечья. Из-за болей
больной принимает вынужденное согнутое кпереди положение. При сдавлении
перикар-диальным экссудатом пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов могут
наблюдаться затруднения при глотании, икота, охриплость голоса. При
обследовании выявляют умеренный цианоз, выбухание межреберных промежутков в
области сердца. Верхушечный толчок ослаблен или не прощупывается. При скоплении
в перикарде значительного количества выпота (свыше 300 мл) отмечают расширение
абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца становятся глухими, шум трения
перикарда может сохраняться. При рентгенологическом исследовании находят
расширение тени сердца, контуры которой приобретают треугольную или шаровидную
форму. Рентгенокимограмма регистрирует снижение пульсации сердца. На
электрокардиограмме по мере накопления экссудата определяют снижение вольтажа
основных зубцов, смещение интервала S--Т и деформацию зубца Т, что
свидетельствует об уменьшении диастолического расслабления сердца и нарушении
питания миокарда. При лабораторных исследованиях находят лейкоцитоз с
нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ.
Течение острого выпотного перикардита менее благоприятное, чем фибринозного. При
быстром накоплении в полости перикарда большого количества экссудата может
развиться тяжелая картина тампонады сердца. Клинически она проявляется
нарастающей тахикардией, снижением артериального давления, резким цианозом,
набуханием шейных вен, увеличением печени, симптомами развивающегося отека
легких.
Гнойный перикардит. Первичный гнойный перикардит возникает в результате
инфицирования перикарда при ножевых и огнестрельных ранениях. Вторичный -- в
результате заноса инфекции лимфогенным или гематогенным путем. К гнойному
перикардиту могут вести медиастиниты, плевриты, распадающиеся опухоли легких и
пищевода. Гематогенные перикардиты возникают при остеомиелитах, пневмококковых
пневмониях, дифтерии и др.
Клинические проявления: такие же, как и любого другого экссудативного
перикардита. Однако течение заболевания более тяжелое. Преобладают симптомы
интоксикации и выраженные нарушения гемодинамики. В целях дифференциальной
диагностики с другими формами перикардита производят пробные пункции перикарда.
Прогноз: плохой. Даже в случаях благоприятного течения гнойного перикардита
нередко наблюдается переход в хроническую форму заболевания.
Лечение: при острых формах заболевания у большинства больных консервативное --
назначают анальгетики, сердечные средства, антибиотики широкого спектра
действия, оксигенотерапию, мочегонные. По показаниям проводят специфическую
противовоспалительную терапию.
При гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца производят однократные или
повторные пункции перикарда, которые предпринимаются с целью эвакуации выпота и
местного введения антибактериальных препаратов.
Наиболее часто пункцию перикарда производят в левом реберно-мечевидном углу.
После инфильтрационной анестезии под прямым углом прокалывают кожу и мягкие
ткани на глубину 2--
заднего края грудины еще на 3--
перикарда появляется чувство провала. В целях профилактики ранения сердца
пункцию осуществляют под контролем электрокардиограммы. При соприкосновении
кончика иглы с эпикардом меняется нормальный вид электрокардиографической
кривой.
Если повторные пункции эффекта не дают, производят перикардиотомию: после
резекции VII реберного хряща широко рассекают париетальный листок перикарда;
выпот аспирируют, полость перикарда промывают и дренируют