ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ — хронический полиэтиологический воспалительно_деструктивный процесс в печени с сохранением ее дольковой структуры без тенденции к улучшению продолжительностью более 6 месяцев.
Э т и о л о г и я, п а т о г е н е з. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) вызывают вирусы гепатитов В, С и D, передающиеся парентеральным путем.
Медикаментозные гепатиты являются следствием приема некоторых лекарственных препаратов: амиодарона, эстрогенов, антибиотиков, антигипертензивных, противотуберкулезных, противомалярийных препаратов препаратов, нитрофуранов, фибратов, препаратов никотиновой кислоты и др.
Аутоиммунные гепатиты (АИГ) — хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или обширным некротически_воспалительным процессом в печени, наличием гипергаммаглобулинемии и широкого спектра тканевых аутоантител.
К л а с с и ф и к а ц и я хронических гепатитов:
• по этиологии:
ХВГ В;
ХВГ С;
ХВГ D;
ХВГ другого происхождения;
аутоиммунный;
токсический;
криптогенный;
• по стадии, то есть по распространенности фиброза и развитию цирроза
печени:
0 — фиброз отсутствует;
1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;
2 — умеренный фиброз с портопортальными септами
3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4 — цирроз печени;
• по активности процесса, то есть по индексу гистологической активности
(ИГА)*:
1–3 балла — минимальная активность;
4–8 баллов — низкая активность;
9–12 баллов — умеренная активность;
13–18 баллов — высокая активность.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я
ХВГ характеризуется признаками поражения печени в зависимости от стадии патологического процесса (хронический гепатит, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома и/или поражения других органов и систем). Основные клинические симптомы поражения печени неспецифичны и наблюдаются при гепатитах различного генеза. Наиболее четким и достоверным признаком ХВГ является лабораторное выявление маркеров вирусов гепатита. ХВГ, ассоциированный с
репликацией вируса, проявляется астеновегетативным синдромом (слабость, утомляемость, нервозность), снижением массы тела, транзиторной желтухой,
геморрагиями, болью в правом подреберье, диспепсическими расстройствами,
гепатомегалией.
Хронический гепатит лекарственной этиологии может иметь ряд признаков,сходных с наблюдаемыми при АИГ: яркая клиническая картина, гипергаммаглобулинемия, положительный антинуклеарный фактор в сыворотке крови. Лекарственные поражения печени в отдельных случаях могут характеризоваться внепеченочными проявлениями: лихорадкой, сыпью, артралгией, эозинофилией, миалгией, поражением почек, легких, костного мозга. Многие лекарства могут вызвать холестаз. Желтуха и зуд кожи развиваются быстро вслед за приемом препарата, но общее самочувствие, как правило, не страдает. Клинические проявления лекарственного гепатита могут иметь и стертую клиническую картину. Больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость; определяют увеличение печени, изменение биохимических проб печени.
АИГ чаще развивается у женщин (85–90 %), однако АИГ 2_го типа диагностируют у детей и лиц молодого возраста (чаще — девочек). Выделяют два пика подъема заболеваемости АИГ — период полового созревания и период менопаузы. Клиническое течение может варьировать от бессимптомного до тяжелого (даже фульминантного). Заболевание может начаться, как острый гепатит, и только длительно сохраняющаяся желтуха заставляет заподозрить хроническое за_
болевание печени. Чаще АИГ начинается со скудной клинической картины и развивается постепенно. Большинство больных жалуется на слабость, утомляемость, носовые кровотечения, образование кровоподтеков, периодическую лихорадку, боль в суставах, акне, эпизодическую желтушность склер и кожных покровов. АИГ может длительное время (несколько лет) оставаться бессимптомным; его выявляют, как правило, случайно в результате обнаружения изменений функций печени или же при появлении желтухи. Для тяжелого течения с выраженной клинической картиной характерны: повышение температуры тела, желтушность кожных покровов (вплоть до выраженной холестатической желтухи), появление телеангиоэктазий на лице, в области декольте, на коже бедер, плеч, появление стрий, кровоподтеков. Для больных АИГ характерны внепеченочные проявления: кожные васкулиты, полиартриты без деформации суставов, артралгии, миалгии, лимфаденопатия, альвеолит, плеврит, миокардит, латентный гломерулонефрит, сахарный диабет,
легочные инфильтраты, тромбоцитопения, язвенный колит и др.
Д и а г н о с т и к а хронических гепатитов:
биохимическое подтверждение повреждения печени — повышение уровня печеночных ферментов, билирубина, тимоловой пробы, диспротеинемии, гипергаммаглобулинемия;
гистологическое подтверждение воспаления в биоптатах печени;
при ХВГ — определение серологических маркеров вирусов гепатитов В, С, D (HBs Ag, HВe Ag, анти HВe, HBc IgM, IgG, анти HBc IgG,
IgM);
при АИГ — определение повышенных титров антинуклеарных, антигладкомышечных или антимитохондриальных аутоантител;
УЗИ печени и селезенки.
Диагностические критерии ХВГ В:
критерии стадии интеграции ХВГ_В — наличие сывороточных маркеров HBsAg;
критерии стадии репликации ХВГ_В — наличие сывороточных маркеров HBeAg, анти_HBcor IgM, HBV DNA.
Диагностические критерии ХВГ С:
выявление HCV_РНК и генотипов вируса;
выявление анти_HCV.
Диагностические критерии медикаментозного гепатита:
прием в течение предыдущих 3_х месяцев потенциально вредных для печени лекарств;
исключение злоупотребления алкоголем, перенесенного острого вирусного гепатита;
отсутствие серологических маркеров вирусных гепатитов;
биохимическое подтверждение поражения печени — повышение уровня печеночных ферментов, билирубина, тимоловой пробы, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия;
гистологическое подтверждение воспаления в биоптатах печени.
Диагностические критерии АИГ): диагноз устанавливают путем
исключения известных этиологических факторов гепатита (вирусы, медика_
менты, токсические и метаболические факторы).
Типы АИГ в зависимости от определяемых аутоантител:
1_й тип — наличие антинуклеарных антител (АNА) у 70–80 % пациентов и/или антител к гладкой мускулатуре (SMA) у 50–70 % нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р_типа (ANCA);
2_й тип — наличие микросомальных антител (анти_LKM_1, LKM_3) к антигену микросом печени и почек 1_го типа;
3_й тип — наличие антител к растворимому печеночному антигену (анти_SLA) при отсутствии АNА, SMA, LKM_1.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я. Основой лечения больных с ХВГ является этиотропная противовирусная терапия — применение интерферона и других противовирусных препаратов (ламивудина, рибавирина).
Критерии отбора больных для интерферонотерапии при ХВГ В:
гепатит В в анамнезе;
высокая активность аминотрансфераз (3–5_кратная);
наличие HBeAg (в случае "дикого" штамма вируса);
наличие HВV_ДНК в сыворотке крови (более 200 пг/мл);
низкая активность ДНК_полимеразы;
женский пол;
отсутствие коинфекции (HDV, ВИЧ);
гистологические признаки активности.
Критерии отбора больных для интерферонотерапии при ХВГ С:
наличие стойкого повышения АЛТ;
положительная реакция HСV_РНК в сыворотке крови;
наличие портального или ступенчатого фиброза в сочетании с признаками воспаления и некроза;
период заболевания менее 5 лет;
женский пол;
молодой возраст;
низкий уровень виремии HСV_РНК (менее 200 копий/мл);
генотип HСV 2–6;
отсутствие гистологических признаков цирроза;
низкий уровень железа в печени.
Противопоказания к интерферонотерапии у больных ХВГ С:
декомпенсированный цирроз печени;
тяжелые соматические заболевания;
тромбоцитопения менее 100 000/мл;
лейкопения менее 3000/мл;
аутоиммунные заболевания;
продолжение употребления алкоголя или наркотиков;
наличие в анамнезе психических заболеваний (особенно тяжелой депресии
Лечение ХВГ В:
при НВеAg_позитивном гепатите — á_интерферон (10 000 000 МЕ 3
раза в неделю в течение 6 месяцев);
при отсутствии НBеAg_антигена (инфицирование "диким" штаммом)
—á_интерферон (10 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев);
при противопоказаниях к интерферонотерапии и декомпенсированном циррозе — ламивудин (100 мг/сутки в течение 12 месяцев).
Критерии эффективности лечения больных ХВГ В: негативная ПЦР_HВV РНК,
нормализация АЛТ, улучшение самочувствия.
Лечение ХВГ С:
á_интерферон (3 000 000 МЕ 3 раза в неделю п/к) + рибавирин
(1000–1200 мг/сут внутрь в течение 6–12 месяцев) или
пег_á2а_интерферон (1,5 мкг/кг (180 мкг) п/к 1 раз/неделю) + рибавирин (в течение 6–12 месяцев: 800 мг/сут — при массе тела до 65 кг, 1000 мг/сут — при массе 65–85 кг, 1200 мг/сут — при массе более 85 кг).
NB! Как правило, продолжительность комбинированного лечения составляет 12 месяцев при ХВГ С с генотипом 1b, 6 месяцев — при ХВГ С с генотипом 2 или 3. Если через 12 недель после начала лечения вирусная нагрузка уменьшается менее чем в 100 раз (или на 2 log), то достижение стойкого вирусологического ответа маловероятно. Тем не менее, терапия полезна для уменьшения воспаления и прогрессирования фиброза печени. Лечение больных ХВГ С прово_
дят в амбулаторных условиях.
Критерии эффективности лечения больных ХВГ_С: улучшение самочувствия, нормализация показателей печеночных проб, исчезновение сывороточных маркеров репликации вируса (негативная ПЦР_HCV РНК). Выделяют ранний вирусологический ответ, ответ на лечение после окончания курса лечения и отдаленные результаты, или стойкий ответ, который оценивают через 6 месяцев.
Лечение ХВГ D: á_интерферон (10 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев).
Лечение медикаментозных гепатитов. Основной принцип — срочная отмена препаратов, которые привели к развитию медикаментозного поражения печени. Показано полноценное диетическое питание с исключением продуктов и блюд, которые являются нагрузочными для печени (жареное, жирное, копченое). Ограничивают употребление животных белков при развитии печеночной энцефалопатии.
Применяют: метилпреднизолон (при цитолитическом синдроме; 24–28 мг/сут в зависимости от тяжести течения — от 2–3_х недель до нескольких месяцев — дозу еженедельно уменьшают на 4 мг); урсодезоксихолевую кислоту (10–15 мг/кг).
Лечение АИГ. Осуществляют патогенетическое иммуносупрессивное лечение, основой которой являются ГКС Кроме этого, применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты, особенно при АИГ с явлениями холестаза. Больные АИГ являются кандидатами для трансплантации печени, особенно в случаях, когда консервативная терапия нерезультативна или развиваются осложнения цирроза.
АНТИГОМОТОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
больных хроническими гепатитами
АГТ_терапию применяют в комбинации с аллопатическими средствами для усиления их действия и уменьшения выраженности побочных эффектов, а также в виде монотерапии, особенно при медикаментозных гепатитах, когда применение большинства аллопатических препаратов противопоказано.
Гепар комп. Хеель+ Траумель С+Коэнзим композитум+Хепель/Хепель Н+Галиум-Хеель +Энгистол
