ТРАВМЫ ТОНКОЙ КИШКИ
Травмы тонкой кишки бывают закрытыми и открытыми.
Закрытые повреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот,
падение, транспортные катастрофы) При этом может произойти отрыв кишки от
брыжейки, разрыв кишки у фиксированных мест (дуоденоеюнальный переход,
терминальный отдел -подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и
множественные), размозжение кишки
Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в
брюшную полость.
Клиническая картина повреждений тонкой кишки характеризуется болями в животе,
напряжением мышц брюшной стенки, нередко в брюшной полости определяется газ
(исчезновение печеночной тупости) или свободная жидкость (притупление
перкурортного звука в отлогих местах живота). Вследствие поступления в брюшную
полость кишечного содержимого развивается перитонит с типичными проявлениями.
Диагноз бывает труден в связи с тяжестью состояния больных, обусловленной
комбинированной травмой (шок, дыхательная недостаточность, переломы костей
таза), а также при отрыве кишки от брыжейки без нарушения целостности кишечной
стенки. Помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование и
лапароскопия.
Лечение: хирургическое. Операция заключается в ушивании дефекта в кишке или в
резекции поврежденного участка кишки (в зависимости от характера и обширности
повреждения).
КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ
Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом
другого полого органа.
Классификация кишечных свищей
I - По времени возникновения: врожденные, приобретенные
II - По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при
заболеваниях кишки
III - По функции: полные, неполные
IV - По характеру: губовидные, трубчатые
V - По уровню расположения на кишке: высокие, низкие
VI - По наличию осложнении: неосложненные, осложненные
Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и
приобретенными Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней
(болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью
(еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный
задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться
осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.
Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, на зывают наружным, один
орган с другим -- внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается
наружу, при непол ном -- часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка
открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с
кожей, это -- губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется
ход, это трубчатый свищ.
Свищи, расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой
-- к низким.
Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров,
углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем оральнее на кишке расположен
свищ, тем больше эти потери и тем выраженное нарушения обмена веществ и водно
электролит ного баланса. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация.
Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона под кожной клетчатки, гнойные
или каловые затеки В этом случае говорят об осложненном свище.
Клиника и диагностика наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением
жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и
газы Уточнение локализации свища, его хода и особенностей расположения достигают
с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора
сульфата бария через рот (при тонкокичешных свищах) или введении его через
прямую кишку (ирригоскопия -- при толстокишечных свищах). Ценным способом
диагности ки является фистулография рентгенологическое исследование после
введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.
Лечение обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Оно включает
калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно электролитных
расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы),
уход за кожей вокруг свища. Консервативное лечение дает эффект более чем у 40%
больных при средней продолжительности курса лечения 4--6 нед. У ряда больных
хорошие результаты наблюдают ся при проведении полного парентерального питания.
При незаживающих трубчатых и практически всегда при губо видных свищах
приходится прибегать к хирургическим вмешатель ствам При неполных трубчатых и
губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных
видах свищей-- внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки,
несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по
типу конец в конец)
При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение,
так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных свищах
прибегают к операциям, харак тер которых определяется типом свища полный или
неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные
способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и
ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных
свищах приме няют внутрибрюшинные способы их закрытия В таком случае выделяют
кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие
зашивают (при неполных свищах), или накладывают анастомоз (при полных свищах).
Иногда прибегают в резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим
наложением анастомоза.
