ЛЕКАРСТВЕННАЯ АРТРОПАТИЯ
Лекарственная артропатия — поражение суставов, обусловленное влиянием лекарственных средств.
Известны следующие виды лекарственных артропатий (П. А. Ангелуца, 1992):
1. Аллергические артриты.
2. Микрокристаллические артриты:
• подагра; '
• пирофосфатная артропатия;
• пщроксиапатитная артропатия;
• при внутрисуставном введении глюкокортикостероидов.
3. Возникновение или обострение РА.
4. Поражение суставов при индуцированных лекарствами диффузных болезнях соединительной ткани.
5. Гемартроз.
6. Осложнения при внутрисуставном введении лекарственных средств:
• гнойный артрит;
• повреждения суставного хряща;
• асептический некроз суставных головок;
• гипермобильность сустава;
• околосуставные отложения.
7. Другие артропатий:
• синдром отмены противовоспалительных лекарственных средств;
• синдром «плечо-рука»;
• анальгетическая артропатия;
• стеровдный псевдоревматизм;
• артропатий при проведении хронического гемодиализа.
А. Аллергические артриты — см. выше.
8. Лекарственные микрокристаллические артриты I. Лекарственная подагра
Лекарственные вещества могут способствовать повышению уровня мочевой кислоты в крови путем нарушения регуляции синтеза пуринов на различных этапах или вследствие угнетения экскреции уратов с мочой и вызывать или провоцировать приступ подагры.
Повышению содержания мочевой кислоты в крови способ-
ствуют панкреатин, витогепат, сирепар (они являются экзогенными источниками пуринов). Инозин (рибоксин) Повышает синтез мочевой кислоты.
Введение инозина (20 мг на
Лекарственные средства глюкоза, противоопухолевые цито-статики, витамин Вц препараты радиоактивного фосфора способствуют активизации распада пуриновых нуклсотидов, что приводит к усилению образования уратов.
Следующие лекарственные средства задерживают ураты в организме, угнетая их экскрецию с мочой: мочегонные гипотиазид, урсгит (этакриновая кислота), фуросемид, буметамид (буфенокс), большие дозы никотиновой кислоты, противотуберкулезный препарат пиразинамид (синтетический пиразиновый аналог никотинамида).
Алкоголь усиливает синтез мочевой кислоты и тормозит ее экскрецию с мочой.
II. Пирофосфатная артропатия характеризуется множественными обызвествлениями суставных и околосуставных тканей в связи с отложением в них кальция пирофосфата. Этому виду артропатий способствуют переливания нитратной крови, прием тирсоидных препаратов.
III. Гидроксиапатитная артропатия обусловлена отложением кристаллов кальция гидроксиапатита в суставных тканях и сухожилиях. Ее развитию способствуют применение витамина D и проведение сеансов гемодиализа в сочетании с ежедневным приемом высоких доз аскорбиновой кислоты (500-100 мг/суг). Клиника напоминает пирофосфатную артропатию.
IV. Микрокристаллические артриты при внутрисуставном введении глюкокортикоидов
Микрокристаллический артрит может развиться при внутрисуставном введении глюкокортикоидных препаратов, частицы которых имеют достаточно большие размеры, например, суспензия гидрокортизона. Эта артропатия практически не возникает при введении в сустав депо-медрола. С. Возникновение или обострение РА
РА может временно обостряться в начале лечения препаратами золота, при ошибочном назначении при РА румалона, препаратов железа, а также при применении антитиреоидных препаратов (мерказолила, пропилтиоурацила). Последняя группа лекарственных средств может создавать опасность возникновения РА.
D. Поражение суставов при индуцированных лекарственными средствами заболеваниях соединительной ткани
Артропатия наблюдается при лекарственной волчанке, которая чаще всего возникает при длительном лечении
гидралазином (апрессином), прокаинамидом (новокаинами-дом), изониазидом. Реже синдром лекарственной волчанки вызывают D-пеницилламин, противосудорожныс средства, гормональные контрацептивы, вакцины (А. И. Грицюк и соавт., 1988). Синдром лекарственной волчанки, в отличие от идиопатичсской, наблюдается чаще у лиц пожилого возраста, у
• мужчин, реже сопровождается лимфаденопатией, гепатоспле-номегамией, стоматитом, миопатией, гломерулонефритом. Артропатия при лекарственной волчанке встречается реже, чем при идиопатической волчанке, и после отмены соответствующего лекарственного средства постепенно проходит в течение 4 недель, как и остальные проявления волчанки.
Артропатия возможна также при индуцированных лекарственными средствами склеродермических состояниях (при лечении антибиотиками, сульфаниламидами). Е. Гемартроз
Гемартрозы могут наблюдаться при лечении антикоагулянтами (передозировка антикоагулянтов непрямого действия и гепарина), особенно при протромбиновом индексе ниже 40%. Наиболее характерно кровоизлияние в коленный и плечевой суставы. Герматроз клинически проявляется острым моноартритом, синовиальная жидкость имеет геморрагический характер.
F. Осложнения при внутрисуставном введении лекарственных средств
I. Гнойный артрит возникает при занесении инфекции в полость сустава. Основными симптомами гнойного артрита являются:
• развитие клиники через 1-3 суток после внутрисуставной инъекции лекарственного средства;
• высокая температура тела;
• выраженная припухлость, гиперемия кожи в области пораженного сустава;
• гнойный или серозно-гнойный характер синовиальной жидкости;
• иногда развитие сопутствующих параартикулярных флегмон.
Гнойный артрит может развиться при внутрисуставном, особенно частом, введении глюкокортикостероидов или других
средств.
Описаны асептические некрозы суставных головок в коленном и тазобедренных суставах в связи с развитием инфарктов в прилегающих участках костей, появление гипермобильности сустава из-за расслабления связок, спонтанные разрывы связок при внутрисуставном введении глюкокорти-коидов. Однако это совсем не означает, что ГКС не следует
вводить внутрисуставно. Этот метод лечения следует использовать, но по показаниям.
Противопоказания к внутрисуставному введению ГКС:
• инфекционное поражение суставов или прилегающих к ним тканей;
• сепсис;
• внутрисуставные переломы или «разболтанность» суставов;
• резко выраженный околосуставный остеопороз;
• геморрагический диатез. G. Другие артропатии
I. Синдром отмены противовоспалительных средств возникает при быстрой отмене нсстсроидных противовоспалительных средств или ГКС и проявляется обострением РА или полиартралгисй, увеличением лабораторных показателей активности воспалительного процесса.
II. Синдром «плечо-рука» разбивается при лечении барбитура-тами или противотуберкулезными средствами.
Барбитуратовый синдром «плечо-рука» возникает через несколько недель, месяцев, лет лечения больных эпилепсией барбитуратами и проявляется жгучими болями в области плечевых суставов, иногда развивается настоящий артрит; через 3-9 месяцев наступают дистрофические изменения верхних конечностей и контрактуры пястно-фаланговых и проксималь-ных межфаланговых суставов. Возможно одновременное поражение тазобедренных суставов с иррадиацией болей в тазовую область и ограничением отведения бедер.
Синдром «плечо-рука» при применении противотуберкулезных средств возникает обычно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Боли в суставах рук проявляются внезапно, ощущается скованность, ограничивается подвижность -в плечевых суставах и суставах кистей. В дальнейшем постепенно развиваются сгибательные деформации локтевых суставов, контрактуры суставов кистей. После уменьшения суточной дозы изониазида состояние улучшается.
III. Анальгетическая артропатш развивается при длительном применении НПВС. Они оказывают катаболический эффект на суставный хрящ, угнетают синтез протеогликанов, белков, коллагена, пролиферацию клеток. При лечении НПВС предпочтение отдается вольтарену (натрия диклофенаку), не вызывающему катаболического эффекта.
ГУ. Стероидный псевдоревматизм проявляется полиартралгиями при длительном приеме высоких доз ГКС. Болевой синдром уменьшается при снижении дозы ГКС (не путать псевдоревматизм с болями в суставах при синдроме отмены ГКС).
V. Артропатии при проведении хронического гемодиализа
При проведении хронического гемодиализа могут развиваться следующие три артропатических синдрома:
• припухлость крупных и мелких суставов, ограничение подвижности в плечевых и тазобедренных суставах, теносиновит, синдром карпального канала; эти симптомы возникают в связи с отложением амилоида;
• эрозивная азотсмичсская артропатия;
• дегенеративные изменения крупных и мелких периферических суставов и позвоночника.
