ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ХБП) характеризуется продолжительными (в течение не менее 38х месяцев) структурными и/или функциональными почечными изменениями по данным клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических исследований, которые позволяют исключить острый характер патологического процесса в почках.
Группа экспертов Национального почечного фонда США (NKF) в 2003 г. В результате анализа многих публикаций по вопросам диагностики и лечения, оценки значимости ряда показателей в детерминации скорости прогрессирования заболеваний почек и терминологических понятий предложила понятие ХБП (CKD — chronic kidney disease). В МСКБ810 ХБП не классифицируется. В международной классификации ICD898CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП уже присвоены коды.
ХБП является как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим термином. Например, если впервые случайно выявляют протеинурию или эритроцитурию и этот синдром наблюдают более 38х месяцев, то ХБП рассматривают, как первичный диагноз. При наличии прогрессирующего течения гломерулонефрита или первичного снижения канальцевой функции диагноз формулируют, как ХБП — хронический гломерулонефрит (с расшифровкой) или ХБП —тубулопатия (с возможной расшифровкой). Таким образом, постановка диагноза ХБП не зависит от причинного заболевания, подразумевая дальнейшее прогрессирование процесса даже при отсутствии снижения уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Понятие ХБП, не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет нозологического подхода к диагностике
конкретного заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость.
Основным показателем наличия и стадии ХБП является величина СКФ, которую определяют клиренсовыми пробами (с использованием суточной мочи), радиоизотопными методами, а также по специальным формулам с учетом антропометрических показателей. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 38х и более месяцев дает основание диагностировать ХБП даже при отсутствии других признаков поражения почек.
К л а с с и ф и к а ц и я стадий ХБП по величине СКФ:
• І — СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2;
• ІІ — СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2;
• ІІІ — СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2;
• ІV — СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м2;
• V — СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 (или лечение гемодиализом).
Лечение больных ХБП зависит от диагноза, наличия сопутствующих заболе8
ваний, остроты процесса, осложнений и др.
• подготовка к проведению диализа у больных с терминальной почечной
недостаточностью;
• заместительная терапия путем проведения диализа или трансплантация
почки.
Питание больных ХБП предусматривает ограничение натрия хлорида, насыщенных жиров, ХС. Необходимо избегать психоэмоциональных перегрузок, желательно нормализовать массу тела. Модификацию стиля жизни рекомендуют всем больным ХБП с АГ и риском кардиоваскулярной патологии.
Основные симптоматические лечебные мероприятия у больных ХБП можно свести к трем направлениям: кардиологическому, ренальному и гастроэнтерологическому.
Наивысший риск смерти при ХБП от осложнений со стороны сердца и сосудов, поэтому лечебная стратегия состоит, прежде всего, в защите сердечно-сосудистой системы и максимальном сохранении остаточной функции почек. Лечение АГ у больных ХБП I–IV стадий проводят согласно рекомендациям Американской нефрологической фундации (2004). Терапия предполагает назначе8
ние ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Показанием для назначения этих групп препаратов является СКФ > 15 мл/мин (креатинин < 0,528 ммоль/л). Для всех стадий ХБП целевой уровень АД составляет 130/80 мм рт. ст. (на этапе заместительной терапии перед диализом допустимо < 140/90 мм рт. ст., NKF, 2005). Следует учитывать возрастные изменения и помнить, что АГ закономерно возникает у 75 % популяции независимо от наличия или отсутствия ХБП. Присоединение почечной недостаточности увеличивает частоту нефрогенной гипертензии до 48–50 %. Достаточно оснований считать, что у второй половины больных гипертензия эссенциальная или симптоматическая непочечного происхождения. Необходимо дифференцировать нефритогенную гипертензию от других (сопутствующих) ее разновидностей у больных ХБП.
Большинству пациентов показаны диуретики, которы назначают в комбинации с ингибиторами АПФ и/или блокаторами рецепторов ангиотензина II
(средние терапевтические дозы последних коррегируют согласно снижению функции почек).
Присоединение ХПН требует проведения специальных лечебных мероприятий. Прежде всего, ограничивают белок в суточном рационе пропорционально снижению СКФ. Наилучшие результаты дает программная диетотерапия: чередование основных диет (при начальной ХПН — диета № 7, при выраженной —№ 7б, при терминальной — № 7а) с малобелковыми "разгрузочными" или "наг8
рузочными" днями или неделями с учетом клинической группы и основного метода лечения. Используют малобелковый хлеб, пищевые добавки (кетостерил, другие смеси незаменимых аминокислот и их кето8 или оксианалогов).
Для предупреждения кардиоваскулярных осложнений у больных ХБП рекомендуют назначать высокие дозы статинов, что позволяет замедлить снижение СКФ в пределах 1–2 мл/год. Липидоснижающая терапия является составной частью защиты сосудов в коррекции повышенного АД.
В стадии терминальной почечной недостаточности необходимо своевременно применять заместительную терапию перитонеальным диализом (промывание брюшной полости cоответствующим диализирующим раствором) или хроническим гемодиализом (систематическое подключение больного к аппарату "искусственная почка" — сеансы "промывания" крови диализирующим раствором через искусственную полупроницаемую мембрану) на фоне эритропоэтинотерапии (лечение рекомбинантным человеческим эритропоэтином, получен8
ным с помощью генной инженерии). После такой подготовки показана пересадка донорской или трупной почки, что позволяет продолжить больному жизнь на годы — десятки лет — и даже возвратить его к трудовой деятельности.
