Аневризмы периферических артерии бывают нетравматическими и травматическими.
Этиология: наиболее частыми причинами нетравматических аневризм являются
атеросклероз и сифилис.
Травматические аневризмы, которые называют также ложными, образуются после
огнестрельных и колотых ранении, реже -- вследствие тупой травмы. Их развитие
возможно при узком раневом канале, небольшой зоне поражения мягких тканей,
прикрытии раневого отверстия кожей или мягкими тканями. В этих условиях
изливающаяся из стенки поврежденного сосуда кровь скапливается в окружающих
тканях, расслаивая их, и возникает периартериальная пульсирующая гематома.
Образующиеся в ней сгустки оттесняются струей артериальной крови к периферии,
спрессовываются и впоследствии организуются, в результате чего образуется
соединительнотканная капсула. Пульсирующая гематома таким образом превращается в
ложную аневризму аорты.
Патологическая анатомия: различают три основных типа травматических аневризм:
артериальные, артериовенозные и комбинированные .
Артериальная аневризма имеет аневризматический мешок, сообщающийся с просветом
артерии. Артериовенозная аневризма является следствием одновременного
повреждения артерии и вены, которое приводит к образованию либо артериовенозного
свища, либо промежуточной аневризмы. При комбинированных аневризмах наблюдают
сочетание указанных видов аневризм. При длительном существовании
артериовенозной аневризмы наступают значительные изменения стенки приводящей
артерии, проявляющиеся в истончении мышечного слоя, фрагментации и очаговой
деструкции внутренней эластической мембраны, гиперэластозе адвентиции, что
обусловливает увеличение диаметра артерии. В стенке вены, отходящей от
аневризмы, напротив, происходит гипертрофия мышечной оболочки и развитие
внутренней эластической мембраны. Эти изменения иногда ведут к значительному
увеличению калибра вены.
Патогенез: артериовенозные и комбинированные аневризмы вызывают тяжелые
гемодинамические расстройства, для которых характерны нарушения как
периферического кровообращения, так и центральной гемодинамики. Патологический
сброс артериальной крови в венозную систему ведет, с одной стороны, к
затруднению оттока венозной крови из пораженной конечности, а с другой --
приводит к увеличению объема крови, поступающей к правому сердцу. Вследствие
венозного стаза расширяются поверхностные вены, возникает отек и появляются
трофические изменения ди-стальных отделов конечностей Из-за повышенного притока
крови сердцу приходится выполнять значительно большую нагрузку, чем в норме.
Развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогенной
дилатацией с сердечной декомпенсацией.
Клиника и диагностика: основная жалоба больных наличие пульсирующего образования
в том или ином сегменте конечности.
При осмотре на месте артериальной аневризмы видна припухлость, нередко
пульсирующая При пальпации она, как правило, плотноэластической консистенции,
четко ограниченная, округлой или овальной формы, пульсирует синхронно с
сокращениями сердца При аускультации над областью аневризмы слышен
систолический шум, который исчезает при сдавлении приводящей артерии Пульсация
к периферии от аневризмы часто снижена
При артериовенозных аневризмах ввиду постоянного сброса артериальной крови в
венозную систему аневризматический мешок обычно небольшой и менее напряжен, чем
при артериальных аневризмах Часто наблюдается расширение подкожных вен в
области аневризмы, которые иногда пульсируют, как артерия Рука, приложенная к
месту расположения артериовенозной аневризмы, ощущает дрожание или журчание
(симптом "кошачьего мурлыканья") При аускультации над этим участком
выслушивается постоянный "дующий" шум, усиливающийся в период систолы
Патогномоничным симптомом артериовенозной аневризмы является урежение пульса на
15--30 в минуту, сочетающееся с повышением артериального давления при пережатии
приводящей артерии (симптом Добровольской). Замедление пульса обусловлено
улучшением сердечной деятельности вследствие уменьшения притока крови к правому
сердцу.
Осложнения аневризм разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим
жизни кровотечением, тромбоэмболии тромботическими массами, содержащимися в
аневризме При трав-мачической аневризме возможна вспышка дремлющей инфекции и
развитие флегмоны мягких тканей, окружающих аневризматический мешок ("нагноение
аневризмы") У ряда больных при аневризмах возникают тяжелые трофические
расстройства и сердечные нарушения, лишающие их трудоспособности.
Диагноз: не представляет трудностей, когда налицо пульсирующая припухлость и
сосудистый шум. Для уточнения истинных размеров и формы аневризмы, локализации,
состояния проксимального и дистального артериального русла, степени развития
коллатерального кровообращения необходима артериография.
Лечение: хирургическое.
Наиболее оптимальным методом лечения аневризмы является резекция
аневризматического мешка с замещением удаленного участка артерии сегментом
большой подкожной вены или синтетическим протезом Лишь при небольших дефектах
сосудистой стенки операция может быть закончена наложением бокового или
циркулярного шва на пораженные сосуды В тех случаях, когда удалить
аневризматический мешок не представляется возможным, объем операции может быть
ограничен наложением шунта после тщательной перевязки всех коллатералей,
сообщающихся с полостью аневризматического мешка.