Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 58

Гостей: 58

Користувачів: 0

Чат

Синдром Гудпасчера (геморрагический легочно-почечный синдром) — прогрессирующее аутоиммунное заболевание легких и почек, характеризующееся образованием антител к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол и проявляющееся сочетанием легочных и почечных геморрагии.
Заболевание впервые описано Гудпасчером в 1919 г, встречается в любом возрасте, чаще у мужчин.
Этиология и патогенез
Этиология заболевания точно не установлена. Предполагается генетическая предрасположенность к синдрому Гудпасчера, ее мар¬кером считают наличие HLA-DRW2. Существует точка зрения о воз¬можной роли перенесенной вирусной инфекции (вирус гепатита А и др. вирусные заболевания), производственных вредностей, лекар¬ственных препаратов (прежде всего D-пеницилламина).
Основой патогенеза синдрома Гудпасчера является образование аутоантител к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол. Эти антитела относятся к классу IgG, они связываются с антителами базальных мембран в присутствии Сд-компонента ком¬племента с последующим развитием иммунного воспаления почек и альвеол легких. Вероятно, существует определенная общность ауто-антигенов базальной мембраны капилляров клубочков почек и аль-веол. Аутоантиген формируется под влиянием повреждающего дей¬ствия этиологического фактора. Неизвестный этиологический фак¬тор повреждает и модифицирует структуру базальных мембран по¬чек и легких. Экскреция образовавшихся продуктов деградации ба¬зальных мембран клубочков почек при их поражении замедляется и уменьшается, что, естественно, создает предпосылки для развития аутоиммунного поражения почек и легких. До сих пор окончательно неизвестно, какой компонент базальной мембраны становится ауто-антигеном. В настоящее время предполагается, что это внутренний структурный компонент базальной мембраны клубочка почки а^-цепь коллагена 4 типа.
Сформировавшиеся иммунные комплексы откладываются вдоль базальных мембран капилляров клубочков, что приводит к разви¬тию иммуновоспалительного процесса в почечном клубочке (гломе-рулонефрит) и альвеолах (альвеолит). Основными клетками, при¬нимающими участие в развитии этого иммунного воспаления, яв¬ляются Т-лимфоциты, моноциты, эндотелиоциты, полиморфноя-дерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги. Взаимодействие меж-ду ними обеспечивается молекулярными медиаторами, цитокина-ми (факторы роста — тромбоцитарный, инсулиноподобный, Ь-трансформирующий; интерлейкин-1, фактор некроза опухоли и др.). Большую роль в развитии иммунного воспаления играют метаболи¬ты арахидоновой кислоты, свободные радикалы кислорода, проте-олитические ферменты, адгезивные молекулы.
В развитии альвеолита при синдроме Гудпасчера огромное зна¬чение имеет активация альвеолярных макрофагов. В активирован¬ном состоянии они выделяют около 40 цитокинов. Цитокины I груп¬пы (хемотаксины, лейкотриены, интерлейкин-8) усиливают поступ¬ление полиморфноядерных лейкоцитов в легкие. Цитокины II груп¬пы (факторы роста — тромбоцитарный, макрофагальный) способ¬ствуют перемещению в легкие фибробластов. Альвеолярные макро¬фаги продуцируют также активные формы кислорода, протеазы, повреждающие легочную ткаПатоморфология
Основными патоморфологическими проявлениями синдрома Гудпасчера являются:
• преимущественное поражение микроциркуляторного русла по¬чек и легких. В легких наблюдается картина венулитов, артерио-литов, капилляритов с выраженными явлениями деструкции и пролиферации; поражение капилляров наблюдается преимуще¬ственно в межальвеолярных перегородках, развивается альвео¬лит с геморрагическим экссудатом в альвеолах. Поражение по¬чек характеризуется развитием экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита с последующим форми¬рованием гиалиноза и фиброза, что приводит к развитию по¬чечной недостаточности;
• выраженные внутриальвеолярные кровоизлияния;
• развитие гемосидероза легких и пневмосклероза различной сте¬пени выраженности, как итог эволюции альвеолита.
Клиническая картина
Заболевание чаще всего начинается с клинических проявлений ле¬гочной патологии. Больные жалуются на кашель, сопровождающийся болями в грудной клетке, кровохарканье (довольно часто — выражен¬ное легочное кровотечение), одышку (преимущественно при физичес¬кой нагрузке), похудание. Во время кровохарканья одышка может уве¬личиваться. Беспокоит также слабость, снижение трудоспособности.
При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, циа¬ноз слизистых оболочек, пастозность или выраженные отеки лица, снижение мышечной силы, потеря массы тела. Температура тела обычно повышена до фебрильных цифр.
При перкуссии легких может определяться укорочение перку-торного звука над обширными очагами легочных кровоизлияний, но это наблюдается редко, чаще изменений перкуторного звука нет.
Характерным аускультативным признаком синдрома Гудпасчера являются сухие и влажные хрипы, количество их значительно уве¬личивается во время или после кровохарканья.
При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется арте¬риальная гипертензия, возможно увеличение границы относительной тупости сердца влево, приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум, при развитии тяжелой почечной недостаточности появляется шум трения перикарда. При прогрессирующем поражении почек на фоне значительной артериальной гипертензии возможно раз¬витие острой левожелудочковой недостаточности с картиной сердеч-ной астмы и отека легких. Обычно эта ситуация развивается в терми¬нальной стадии заболевания.
Как правило, поражение почек проявляется позже, спустя оп¬ределенное время после развития легочной симптоматики. Харак¬терными клиническими признаками почечной патологии являються гематурия (иногда макрогематурия), быстро прогрессирующая по¬чечная недостаточность, олигоанурия, артериальная гипертензия.
В 10-15% случаев синдром Гудпасчера начинается с клинических признаков почечной патологии — появляется клиника гломеруло¬нефрита (олигурил, отеки, артериальная гипертензия, выраженная бледность), а затем присоединяются симптомы поражения легких. У многих больных могут иметь место миалгии, артралгии.
Независимо от вариантов начала синдром Гудпасчера в большин¬стве случаев протекает тяжело, заболевание неуклонно прогрессиру¬ет, развивается тяжелая легочная и почечная недостаточность. Дли¬тельность жизни больных от начала заболевания колеблется от нескольких месяцев до 1-3 лет. Чаще всего больные погибают от уре¬мии или легочного кровотечения.
Лабораторные данные
1. OAK. Характерны железодефицитная гипохромная анемия, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Наблюдается также лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.
2. ОАМ. В моче обнаруживаются белок (степень протеинурии может быть значительной), цилиндры (зернистые, гиалиновые, эрит-роцитарные), эритроциты (может быть макрогематурия). По мере прогрессирования ХПН снижается относительная плотность мочи, в пробе по Зимницкому развивается изогипостенурия.
3. БАК. Наблюдается повышение содержания в крови мочевины, креатинина, гаптоглобина, серомукоида, Яд- и у-глобулинов, снижение содержания железа.
4. ИАК. Может обнаруживаться снижение количества Т-лимфоци-тов-супрессоров, выявляются циркулирующие иммунные комп¬лексы. Антитела к базальной мембране капилляров клубочков и альвеол выявляются методом непрямой иммунофлюоресценции или радиоиммунологическим методом.
5. Исследование мокроты. В мокроте много эритроцитов, обнаружи¬вается гемосидерин, сидерофаги.
Инструментальные исследования
1. Рентгенологическое исследование легких. Характерными рентгено¬логическими признаками являются легочные инфильтраты в при¬корневой области с распространением на нижние и средние от¬делы легких, а также прогрессирующие, симметричные двусторонние облаковидные инфильтраты.
2. Исследование функции внешнего дыхания. Спирография выявляет рестриктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ), по мере прогрессирования заболевания присоединяется обструктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ОФВ., индекса Тиффно).
3. ЭКГ. Выявляются признаки выраженной миокардиодистрофии анемического и гипоксического генеза (снижение амплитуды зуб¬цов Т и интервала ST во многих отведениях, чаще в левых груд¬ных). При выраженной артериальной гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
4. Исследование газового состава крови. Выявляется артериальная гипоксемия.
5. Исследование биоптатов легких и почек. Биопсия легочной тка¬ни (открытая биопсия) и почек производится для оконча¬тельной верификации диагноза, если невозможно точно ди¬агностировать заболевание неинвазивными методами. Выполняется гистологическое и иммунологическое исследо¬вание биоптатов. Характерными для синдрома Гудпасчера яв¬ляются следующие признаки:
• наличие морфологических признаков гломерулонефрита (чаще всего экстракапиллярного), геморрагического альвеолита, гемосидероза и интерстициального фиброза;
• выявление иммунофлюоресцентным методом линейных от¬ложений IgG и Сд-компонента комплемента на базальных мембранах легочных альвеол и почечных клубочков.
Диагностические критерии
При постановке диагноза синдрома Гудпасчера целесообразно пользоваться следующими критериями.
1. Сочетание легочной патологии и патологии почек, т.е. крово¬харканья (нередко легочного кровотечения), одышки и симпто¬матики гломерулонефрита.
2. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания с развитием дыхательной и почечной недостаточности.
3. Развитие железодефицитной анемии.
4. Выявление при рентгенологическом исследовании легких мно¬жественных двусторонних облаковидных инфильтратов на фоне сетчатой деформации легочного рисунка.
5. Обнаружение в крови высоких титров циркулирующих антител к базальной мембране почечных клубочков и альвеол.
6. Обнаружение линейных депозитов IgG и Сд-компонента комплемента на базальных мембранах капилляров клубочков и альвеол.
7. Отсутствие других системных (кроме легочных и почечных) проявлений.
Дифференциальный диагноз
Синдром Гудпасчера приходится дифференцировать с рядом заболеваний, проявляющихся кровохарканьем или легочным кро¬вотечением. Необходимо исключать онкологические заболевания
бронхов и легких, туберкулез, абсцессы легких, бронхоэктазы, болезни сердца и сосудов (приводящие к застою и гипертензии в малом круге), системные васкулиты, геморрагические диатезы

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат