ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.
Воспалительные заболевания
околоносовых пазух (синуиты) относятся к числу наиболее частых заболеваний
верхних дыхательных путей. По литературным данным, больные синуитами составляют
около 1/3 общего числа госпитализированных в ЛОР стационары (Козлов М.Я., 1985;
Солдатов И.Б.,1990; Пискунов Г.З. с соавт., 1992; Арефьева Н.А.,1994). Очаги
воспаления в околоносовых пазухах могут являться источником инфекционной
сенсибилизации нижележащих дыхательных путей и легких, а также быть причиной
тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений.
Большинство авторов по
частоте вовлечения в воспалительный процесс ставят на первое место
верхнечелюстную пазуху (верхнечелюстной синуит), затем решетчатый лабиринт
(этмоидит), лобную (фронтит) и клиновидную (сфеноидит). Однако это положение не
может считаться полностью безупречным. В воспалительный процесс чаще
вовлекается не один, а несколько синусов (полисинуит). При этом в случае
поражения пазух одной стороны говорят о гемисинуите, а при поражении всех пазух
- о пансинуите.
Чаще воспалительному
процессу подвержены крупные пазухи. Клиницистам известно выражение:
"воспаление любит большие пазухи".
У детей, с учетом
возрастного развития пазух, до 3 лет преобладает воспаление решетчатого
лабиринта (до 80 - 90%), а от 3 до 7 лет - сочетанное поражение решетчатого
лабиринта и верхнечелюстных пазух (Солдатов И.Б., 1990).
В этиологии как острых, так
и хронических синуитов основное значение имеет проникновение инфекции в
околоносовые пазухи. Наиболее частый путь - через естественные соустья,
сообщающие пазуху с полостью носа. При острых инфекционных заболеваниях (тифы,
дифтерия, скарлатина, корь) заражение пазух возможно гематогенным путем. В
этиологии верхнечелюстных синуитов играют роль и гнойные очаги зубо-челюстной
системы, особенно больших и малых коренных зубов, прилегающих к нижней стенке
пазухи. Наиболее частой причиной возникновения одонтогенного верхнечелюстного
синуита являются инородные тела, проникающие в пазуху из полости рта:
пломбировочный материал, фрагменты сломавшихся стоматологических инструментов,
провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба, субпериостальные
абсцессы, пародонтоз также могут приводить к возникновению одонтогенного
верхнечелюстного синуита (Овчинников Ю.М., 1995). Возможен занос инфекции при
ранении пазух огнестрельным либо другим видом оружия.
Наиболее частой причиной
развития острых синуитов являют острые респираторные, в т.ч. вирусные
заболевания. Существенное значение, наряду с вирусами гриппа и парагриппа,
придается риновирусам и аденовирусам, а также стафилококкам, стрептококкам,
пневмококкам, грамотрицательным и грамположительным палочкам. В ряде случаев
посевы из пазух при остром синуите оказываются стерильными, что объясняется
присутствием вирусной, а также анаэробной флоры, выявляемой только специальными
методами исследования.
Острым синуитам свойственна
монофлора, хроническим - полифлора.
При хронических синуитах
наряду с кокковой флорой обнаруживаются синегнойная, кишечная палочки и
различные штаммы вульгарного протея.
Значительно чаще, чем при
острых синуитах, особенно при целенаправленных поисках, находят анаэробную
флору (Лушникова Т.А.,1992, Дайняк Л.Б.,1994). В последние годы актуальным
становится грибковое поражение околоносовых пазух. Не являясь первичным
этиологическим фактором в развитии синуитов, грибковая флора вследствие
дисбактериоза, вызванного нерациональной антибиотикотерапией, может быть
доминирующей или даже единственным фактором, поддерживающим упорно протекающий
хронический воспалительный процесс в пазухах. Она может быть причиной
дальнейшего опасного развития заболевания в виде глубокого микоза (Stammberger H.,1982; Дайняк Л.Б.,1994). Наиболее часто высеваются
грибы рода Aspergillus, Penicillum и Candida (Кунельская В.Я., 1989). В
патогенезе острых и особенно хронических синуитов имеет значение нарушение
вентиляции (аэрации) околоносовых пазух, вызванное анатомическими дефектами
полости носа (выраженное искривление перегородки носа, гипертрофия средних
носовых раковин, наличие аномальной bulla ethmoidalis),
а также врожденной узостью носа (лепториния).
При закрытии соустья пазухи
отечной слизистой оболочкой содержание кислорода в пазухе будет уменьшаться, а
содержание углекислого газа - увеличиваться. Особенно падает содержание
кислорода, если в синусе продуцируется гной (Drettner В., 1984). При наличии гноя
содержание кислорода в пазухе приближается к нулю, содержание же углекислоты
значительно увеличивается, а величина рН - уменьшается (Carentfeld C., Lundberg С., 1977). Кислород поглощается
не только слизистой оболочкой, но также бактериями и лейкоцитами (Drettner
В., 1984). Все это способствует развитию анаэробной инфекции при хронических
синуитах.
Существенную роль в развитии
острых и хронических синуитов играют аллергические процессы (ауто- и бактериальная
аллергия), а также известная детерминированность, связанная с врожденной или
приобретенной иммунологической недостаточностью. В настоящее время установлено,
что одной из главных причин развития рецидивирующих воспалительных заболеваний
верхних дыхательных путей, в т.ч. околоносовых пазух, является дефицит иммуноглобулинов,
в частности, секреторного Ig A. Клиническое выражение
дефицита Ig A в слизистой оболочке верхних
дыхательных путей проявляется в виде хронического ринита, полисинуита,
хронического тонзиллита, аденоидита и т.д. (Гербер В.X.,1989; Комарец С.А.,
1992; Гребенщикова Л.А., 1994; Ланцов А.А. с соавт.,1996).
Немаловажное значение в
развитии острых и хронических синуитов играет нарушение нормальной функции
мерцательного эпителия и слизистых желез (мукоцилиарного аппарата слизистой
оболочки), вызванное неблагоприятными факторами внешней среды: холодный воздух,
загрязнение атмосферы вредными газами промышленного производства. В результате
наступает угнетение или прекращение биения ресничек, что привозит к задержке
инфекционного начала в полости носа и околоносовых пазух и последующему
проникновению его через мембраны слизистой оболочки (Остакович В.Е., 1982,
Панкова В.Б., 1987, Пискунов Г.3. и Пискунов С.3., 1988, Плужников М.С. и
Лавренова Г.В.,1990). Установлено достоверное снижение функциональной
активности мерцательного эпителия слизистой оболочки в области средних и нижних
носовых раковин при остром и хроническом этмоидите и верхнечелюстном синуите
(Бондарук В.В.,1996).
Развитию острых и особенно
хронических синуитов способствуют хронические заболевания, в т.ч. диабет.
