Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — приобретенная гемо-литическая анемия, обусловленная дефектом мембраны эритроцитов, характеризующаяся внутрисосудистым комплемент-зависимым гемо-лизом и пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Заболевание встречается с частотой 2 случая на 1 млн. человек.
Этиология и патогенез
Этиология заболевания неизвестна. В основе заболевания лежит появление патологического клона эритроцитов, имеющих мембранные дефекты, что обусловливает повышенную чувствительность к комплементу сыворотки крови с последующим внутрисосудистым
гемолизом.
В настоящее время выделяют по меньшей мере три популяции эритроцитов, различающиеся между собой степенью чувствительности к комплемент-обусловленному лизису (Hartmann, 1970; Rosse, 1982). Первая популяция эритроцитов имеет нормальную чувствительность, вторая — характеризуется умеренной гиперчувствительностью (в 3-5 раз выше по сравнению с нормальными эритроцитами), у третьей популяции эритроцитов чувствительность к комплемент-зависимому лизису превышает нормальную в 15-25 раз. Установлено, что у 78% больных циркулируют эритроциты I и III популяций, у 9% — I и II популяций, у 10% — представлены все три популяции эритроцитов и лишь у 3% больных — II и III популяции. Таким образом, у больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией в крови циркулирует, наряду с нормальной, популяция эритроцитов с чрезвычайно высокой чувствительностью к комплементу.
Установлено, что в лизисе эритроцитов основную роль играет третий компонент комплемента С^, который фиксируется на мембране эритроцитов патологического клона в количестве в б раз большем, чем на поверхности нормальных эритроцитов.
В настоящее время доказано, что гиперчувствительность эритроцитов патологического клона к комплементу обусловлена структурными и биохимическими дефектами эритроцитарной мембраны. Установлено наличие следующих мембранных дефектов:
• снижение активности ацетилхолинэстеразы;
• дефицит протеина, угнетающего ускоряющий фактор. Под влиянием ускоряющего фактора активируется Сд-конвертаза и ускоряется превращение С, в С^-компонент комплемента. В нормальных эритроцитах имеется белок, угнетающий ускоряющий фактор и образование С^-компонента комплемента. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии в патологическом клоне эритроцитов отмечается дефицит протеина, угнетающего ускоряющий фактор, что ведет к накоплению на мембране эритроцита Сд,-компонента комплемента;
• дефицит мембранного ингибитора реактивного лизиса. Это мембранный белок, имеющий молекулярную массу 18 килодальтон, ингибирующий образование мембранного атакующего комплекса комплемента (С^-Сд). Дефицит мембранного ингибитора лизиса в патологическом клоне эритроцитов имеет огромное значение в патогенезе пароксизмальной гемоглобинурии;
• качественные аномалии гликофорина А. Этот мембранный белок является главным участком, связывающимся с С^-компонен-том комплемента. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии в этом белке уменьшается количество сиаловых кислот и нарушается чувствительность к протеолизу. Указанные изменения нарушают взаимоотношения между Сд и аномальным гли-кофорином А, что ведет к повышению функциональной активности С^-конвертазы и увеличивает связь Сд-компонента комплемента с эритроцитами;
• отсутствие рестриктивного гомологичного фактора (Cg-связываю-щего белка); этот протеин связывается с Cg-компонентом комплемента и обусловливает так называемую рестрикцию комплементарной чувствительности, что уменьшает комплементобусловленный лизис эритроцитов. Гомологичный рестоиктивный фактор отсутствует в мембране эритроцитов III патологической субпопуляции.
Таким образом, можно считать, что вышеназванные белки являются своеобразными регуляторами активности комплемента и его связи с эритроцитарной мембраной (комплемент-регуляторные белки). В настоящее время установлен генеральный дефект мембраны эритроцитов патологического клона — нарушение продукции гликанфосфа-тядилинозитола (Rosse, 1990). Именно благодаря гликанфосфатиди-линозитолу происходит связывание регуляторов комплемента с мембраной эритроцитов. При дефиците гликанфосфатидилинозитола связывание регуляторов комплемента с эритроцитами нарушается, они становятся чрезвычайно чувствительными к лизису комплементом.
Важным патогенетическим фактором, принимающим участие в лизисе эритроцитов патологического клона, является также активация перекисного окисления липидов в эритроцитарной мембране с накоплением перекисных соединений.
Установлено, что при пароксизмальной ночной гемоглобинурии в патологический процесс вовлекаются не только эритроциты, но гранулоциты и тромбоциты. Предполагается, что существует две популяции нейтрофилов — нормальная и патологическая, в которой имеется дефицит белков-регуляторов функции комплемента и его связи с лейкоцитарной мембраной (белка, угнетающего ускоряющий фактор; ацетилхолинэстеразы; щелочной фосфатазы; мембранного ингибитора реактивного лизиса) (Nicholson-Weller и соавт., 1985). Это делает гранулоциты гиперчувствительными к комплементзави-симому лизису, нарушает их фагоцитарную активность. В противоположность гранулоцитам, лимфоциты не подвержены комплемент-зависимому лизису.
На мембране 85-90% тромбоцитов больных пароксизмалыюй ночной гемоглобинурией отсутствует белок, угнетающий ускоряющий фактор (Devine и соавт., 1987). Наряду с этим лишь у половины больных на тромбоцитах фиксируется большее, чем в норме, количество Сд-компонента комплемента. В определенной мере недостаток белка, угнетающего ускоряющий фактор, может компенсироваться высвобождением фактора Н, который обладает сходными свойствами. Фиксация Сд-компонента комплемента на тромбоцитах стимулирует агрегацию тромбоцитов патологического клона, но этот эффект нехарактерен для нормальных тромбоцитов.
Эти данные указывают на наличие двух популяций тромбоцитов — нормальной и патологической.
Таким образом, при пароксизмальной ночной гемоглобинурии существуют патологические клоны эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов, имеющие повышенную чувствительность к действию комплемента. Предполагается, что эти патологические клоны появляются в результате соматической мутации на уровне полипотентной стволовой кроветворной клетки. Схема патогенеза пароксизмальной ночной гемоглобинурии представлена на рис. 26.
Клиническая картина
Заболевание развивается преимущественно в среднем возрасте (25-40 лет), обычно постепенно, а иногда остро с возникновением ге-молитического криза. В последующем болезнь характеризуется хроническим течением с кризами. Обострению заболевания способствуют перенесенные вирусные инфекции, оперативные вмешательства, психоэмоциональные стрессовые ситуации, менструации, прием алкоголя, некоторых лекарственных средств (аспирин, хинидин, препараты железа) и даже в ряде случаев определенных пищевых продуктов (мясо, рыба). Больные жалуются на общую слабость, одышку и сердцебиения (особенно при физической нагрузке), при появлении гемо-литического криза — боли в животе, чаще в околопупочной области (возможна и другая локализация боли), в поясничной области, выделение мочи черного цвета. У большинства больных черный цвет мочи появляется преимущественно ночью. Черный цвет мочи обусловлен гемоглобинурией, а причина появления ее ночью окончательно не установлена. Существует предположение, что это связано с развитием ночью физиологического ацидоза и активизацией про-пердиновой системы, что провоцирует гемолиз. При осмотре больных обращает на себя внимание желтушность склер и кожи, небольшая пастозность лица.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия характеризуется волнообразным течением, периоды умеренного гемолиза чередуются с резким его усилением в виде гемолитических кризов, которые имеют следующую симптоматику:
• острые приступы боли в животе (они обусловлены тромбозом мелких мезентериальных сосудов), чаще всего боли локализуются вокруг
пупка, но могут отмечаться в правом подреберье, правой подвздошной области, иногда в эпигастрии;
• боли в поясничной области;
• усиление желтушности кожи и склер;
• повышение температуры тела;
• выделение мочи черного цвета. Во время гемолитического криза резко усиливается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, выделяется большое количество свободного гемоглобина, который не может полностью связаться с гаптоглобином, проходит через почечный барьер, поступает в мочу и обусловливает ее темную окраску. Появление темной мочи вследствие гемоглобинурии чаще всего отмечается ночью (ночная гемоглобинурия). В некоторых случаях гемоглобинурия отсутствует (если степень гемолиза невелика). При прохождении через канальцы почек гемоглобин разрушается, появляется гемосидерин, наличие которого в моче также является важным диагностическим признаком. Во время гемолитического криза содержание его в моче значительно возрастает. Необходимо подчеркнуть, что гемосидеринурия является важным признаком заболевания, потому что наблюдается почти постоянно. Поэтому И. А. Кассирский (1970) называл это заболевание «хронической гемолитической анемией с постоянной гемосидерину-рией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией»;
• падение артериального давления, в тяжелых случаях — развитие
коллапса;
• преходящее увеличение селезенки, иногда печени;
• развитие «гемолитической почки» — преходящей острой анурии и
азотемии (редкое осложнение гемолитического криза).
У некоторых больных гемолитический криз может протекать очень тяжело и заканчиваться летальным исходом.
Вскоре после окончания криза начинается регенерация крови и наступает состояние компенсации, желтуха и анемия уменьшаются, однако не исчезают полностью.
Вне гемолитического криза основными клиническими признаками
заболевания являются:
• общая слабость;
• бледно-желтушная окраска кожи;
• анемия;
• повышенная наклонность к венозньм и артериальным тромбозам, обусловленная выделением при распаде ретикулоцитов и эритроцитов веществ, повышающих свертываемость крови. Нередко наблюдаются тромбозы периферических сосудов. По данным Л. И. Идельсон (1985), у 12% больных развивается тромбофлебит нижних и верхних конечностей. У некоторых больных развивается тромбоз сосудов почек, что проявляется сильными болями в поясничной области, гематурией, артериальной гипертензией. Возможны тромбозы церебральных, коронарных артерий, сосудов печени. Тромботические осложнения могут быть причиной смерти больных;
• увеличение печени — довольно постоянный симптом пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Гепатомегалия обусловлена сосудистыми тромбозами в системе портальной вены и во внутрипе-ченочных венах, дистрофическими изменениями печени;
• увеличение селезенки не характерно для неосложненного течения, но может иногда отмечаться во внекризовом состоянии в связи с тромбозом селезеночной вены или системы портальной вены. Кроме того, спленомегалия может быть связана с развитием гемосидероза;
• синдром миокардиодистрофии, проявляющийся одышкой и сердцебиением, глухостью сердечных тонов, аритмиями, небольшим расширением левой границы сердца, изменениями ЭКГ (снижение амплитуды зубца Т в нескольких отведениях);
• развитие трофических язв в области голеней, что обусловлено тромбозом периферических вен; трофические язвы наблюдаются нечасто;
• частое развитие инфекционно-воспалительных процессов в связи с нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов.
Течение болезни Маркиафавы-Микели различное у разных больных. Наиболее характерно кризовое течение заболевания, вне кризов состояние удовлетворительное. Может наблюдаться вариант заболевания, когда гемолитические кризы следуют один за другим очень часто и развивается достаточно выраженная анемия. У некоторых больных развивается вариант заболевания, характеризующийся частыми гемо-литическими кризами с тяжелым общим состоянием, однако в последующем кризы наступают все реже и реже. Возможно и очень тяжелое течение болезни с летальным исходом вследствие церебрального или коронарного тромбоза, острой почечной недостаточности.
И. А. Кассирский отмечает, что наряду с тяжелым течением описаны случаи заболевания, протекающие относительно благоприятно — длительностью до 32 лет, имеются даже единичные случаи выздоровления.
Лабораторные данные и инструментальные исследования
Общий анализ крови. У большинства больных развивается тяжелая анемия, уровень гемоглобина может снизиться до 60 г/л, количество эритроцитов — до 2 х Ю^/л. Анемия обычно носит гиперхром-ный характер за счет макроцитарного сдвига эритроцитов. Наряду с макроцитами имеются нормоциты. За счет потери железа с мочой (гемоглобинурия, гемосидеринурия) может развиться железодефи-цитная анемия и анемия в этом случае приобретает гипохромный микроцитарный характер.
Во время гемолитических кризов наблюдается ретикулоцитоз, в редких случаях обнаруживаются фрагменты эритроцитов (вследствие внутрисосудистого тромбоза), часто встречаются нормобласты. Осмотическая стойкость эритроцитов обычно нормальная, иногда перед гемолитическим кризом она снижается, а после криза может оказаться несколько повышенной.
Достаточно часто встречается выраженная лейкопения (прежде всего за счет нейтропении) и относительный лимфоцитоз.
В нейтрофилах снижены уровни щелочной фосфатазы и ацетилхо-
линэстеразы.
Довольно часто обнаруживается тромбоцитопения. Общий анализ мочи. Во время гемолитического криза моча имеет черный цвет (преимущественно ночью) в связи с выделением большого количества гемоглобина. Характерно выделение с мочой гемо-сидерина. Он образуется на уровне эпителия почечных канальцев. В моче гемосидерин обнаруживается в виде золотисто-коричневых зерен и глыбок, вкрапленных в клетки почечного эпителия и зернистые
цилиндры.
Гемосидерин дает положительную реакцию на железо при добавлении железосинеродистого калия и соляной кислоты (образуется берлинская лазурь). До и во время гемолитического криза наблюдается протеинурия. При длительном существовании заболевания поражение почек проявляется в виде гипоизостенурии, гематурии, снижения
клубочковой фильтрации.
В моче также обнаруживается уробилин.
Общий анализ кала. Отмечается повышенное содержание стерко-билина, что придает калу темный цвет.
Биохимический анализ крови. Характерны неконыогированная ги-пербилирубинемия, снижение содержания гаптоглобина. При длительном существовании заболевания и длительной потере железа с мочой (гемоглобинурия, гемосидеринурия) снижается содержание железа в крови. Возможно повышение содержания в крови аланиновой ами-нотрансферазы, лактатдегидрогеназы, что отражает поражение печени обычно вследствие тромбоза в венозной системе печени.
При усилении гемолиза значительно повышается содержание в крови свободного гемоглобина, особенно во время сна.
В период гемолитического криза выявляются изменения в коагулог-рамме, характерные для ДВС-синдрома (см. соответствующую главу).
Анализ миелограммы (стернального пунктата). Особенности костномозгового кроветворения зависят от длительности и тяжести заболевания. На первом этапе болезни наблюдается гиперплазия красного кроветворного ростка (увеличение количества эритробластов, нормоб-ластов), возможно появление мегалобластов, однако с увеличением продолжительности болезни возможна гипоплазия не только красного, но и гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков с развитием синдрома панцитопении. При трепанобиопсии в костном мозге обнаруживается гиперплазия красного кроветворного ростка, скопление гемолизированных эритроцитов в расширенных сосудах и участки кровоизлияний. В последующем возможно значительное сокращение всех трех ростков и увеличение количества жировой ткани, однако, выраженность развития жировой ткани обычно не достигает такой степени, как это бывает при апластической анемии.
УЗИ печени и селезенки — обнаруживается увеличение печени (обычно за счет венозного тромбоза), реже — увеличение селезенки (малохарактерный признак).
Кислотная проба Хема основана на повышенной чувствительности эритроцитов больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией к кислой среде. Проба заключается в том, что к сыворотке донора, сопоставимой с сывороткой больного по АВО-системе антигенов, добавляют 0.2 нормальный раствор НС1 (соотношение сыворотки и кислоты 9:1). Далее десять объемов подкисленной сыворотки смешивают с одним объемом 50% суспензии отмытых эритроцитов. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии наступает гемолиз эритроцитов, в то время как нормальные эритроциты в этих же условиях не гемолизируются.
Сахарозная проба Гартмана основана на повышенной чувствительности эритроцитов больного пароксизмальной ночной гемоглобинурией к комплементу в присутствии сахарозы. К эритроцитам больного добавляют свежую сыворотку донора, идентичную по группе крови больного и раствор сахарозы в кислом буфере. Эритроциты больного гемолизируются.
Диагноз
Диагностические критерии пароксизмальной ночной гемоглобинурии:
• Синдром гемолитической анемии с ретикулоцитозом, небольшой неконъюгированной гипербилирубинемией без увеличения селезенки (в редких случаях бывает увеличение селезенки в связи с тромбозом в системе селезеночной и портальной вен).
• Гемолитические кризы с болями в животе и поясничной области с выделением мочи черного цвета, преимущественно ночью.
• Гемоглобинурия и гемосидеринурия (гемоглобинурия наблюдается во время кризов, гемосидеринурия — постоянно).
• Повышенное содержание в крови свободного гемоглобина, особенно во время сна.
• Венозные тромбозы.
• Синдром панцитопении (анемия, неитропения, тромбоцитопения) в сочетании с гемолизом при сохраненной клеточности или гиперплазии костного мозга (характерна гиперплазия красного кроветворного ростка, однако при тяжелом течении возможна гипоплазия костного мозга).
• Положительные кислотный тест Хема и сахарозная проба Гартмана
Дифференциальная диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии производится с другими вариантами гемолитической анемии, в частности, с аутоиммунной гемолитической анемией, пароксизмальной холодовой гемоглобинурией, а при развитии синдрома панцитопении — с апластической анемией. Симптоматика этих заболеваний описана в соответствующих главах.
