КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Кровотечения из половых
путей женщины могут встретиться как в первой, так и во второй половине
беременности. Причины этих кровотечений различны.
В первой половине беременности кровотечения в основном обусловлены
самопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из мат-
ки бывают связаны с внематочной беременностью (см.), а также с развитием
трофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома).
Симптомы. Самопроизвольный аборт сопровождается появлением кровянис-
тых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависи-
мости от стадий развития аборта.
При угрожающем аборте больная жалуется в основном на тяжесть внизу
живота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти явления сочетаются
со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями. При влагалищном
исследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая, легко возбудимая,
по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся самопро-
извольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из вла-
галища и более интенсивными схваткообразными болями внизу живота. При
влагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный ма-
точный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.
Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития самопроиз-
вольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и
изгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значи-
тельным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раск-
рытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаружи-
вают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньше
срока беременности.
Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного яйца
и наличием их остатков в матке, вследствие чего матка не может сокра-
титься. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным кровотече-
нием. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки мат-
ки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполага-
емого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождает-
ся изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого крово-
течение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота
почти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца, матка значи-
тельно меньше срока беременности, плотная.
При присоединении инфекции развивается инфицированный выкидыш (чаще
всего неполный). Клиническая картина характеризуется кровотечением,
болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины
крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).
При влагалищном исследовании необходимо определить, яляется ли инфекция
ограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этого
органа (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При ослож-
ненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, ко-
торые удается пальпировать при влагалищном исследовании.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные со всеми формами самопро-
извольных абортов подлежат срочной госпитализации. При наличии профузно-
го кровотечения врач на месте бывает вынужден произвести пальцевое уда-
ление остатков плодного яйца (см.). Для сокращения матки при аборте в
ходу, неполном и полном выкидыше применяют холод на низ живота и сокра-
щающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно). Применение препа-
ратов группы спорыньи (метилэргометрин, эрготал и др.) противопоказано
из-за свойства наряду с сокращениями матки одновременно вызывать спазм
ее шейки. В стационаре лечение определяется стадией процесса и установ-
лением наличия или отсутствия инфекции. При угрожающем и начавшемся
аборте используют средства, направленные на сохранение беременности. При
аборте в ходу и неполном выкидыше прибегают к инструментальному удалению
остатков плодного яйца. Инфицированный аборт подлежит интенсивной анти-
бактериальной, инфузионной и десенсибилизирующей терапии. Выскабливание
матки производят только по жизненным показаниям (профузное кровотече-
ние).
Кровотечения во второй половине беременности и во время родов обус-
ловлены в основном неправильным расположением плаценты (предлежание пла-
центы), ее преждевременном отделением от стенок матки (преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты), задержкой плаценты или ее
частей в матке, а также частичным приращением плаценты. Выраженность
кровотечения бывает различной - от мажущихся выделений до профузного
кровотечения.
Симптомы. Для предлежания плаценты характерно появление кровянистых
выделений из половых путей в конце оеременности или в начале родов. Кро-
вотечение безболезненное, что весьма типично для этой патологии. При на-
ружном акушерском исследовании обнаруживается высокое расположение пред-
лежащей части. При значительном кровотечении у плода быстро возникают
признаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений, глухие
и аритмичные тоны). Матка при пальпации всегда болезненная. Влагалищное
исследование для уточнения диагноза вне родильного стационара абсолютно
противопоказано изза опасности возникновения профузного кровотечения!
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, если
она происходит на значительном протяжении, женщина жалуется на боль в
животе и напряжение матки. Из наружных половых путей появляется кровь,
однако степень наружного кровотечения не соответствует анемизации
больной, так как значительная часть крови скапливается между маткой и
плацентой (ретроплацентарная гематома). Иногда наружного кровотечения
может и не быть. При наружном акушерском исследовании матка напряженная
и болезненная, особенно на стороне расположения плаценты. У плода быстро
нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. Значительная отслойка пла-
центы быстро приводит к коллапсу (бледность кожных покровов, нитевидный
частый пульс, снижение АД).
Кровотечения в третьем периоде родов в основном связаны с нарушением
отделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10-20 мин
после рождения ребенка происходит отделене плаценты от стенок матки и
рождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей - в
среднем 100-200 мл (верхняя граница физиологической кровопотери 250 мл
крови). Кровопотеря свыше 400 мл требует оказания неотложной помощи.
При возникновении кровотечения в третьем периоде родов прежде всего
следует убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. На-
иболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше лона,
производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стен-
ку. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то послед отде-
лился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавлива-
нии рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки от-
делился неполностью. В зависимости от того, отделился или не отделился
послед от стенок матки, порядок оказания неотложной помощи будет различ-
ным.
Неотложная помощь и госпитализация. При предлежании плаценты и воз-
никновении кровотечения больную необходимо срочно госпитализировать в
родильный дом. В стационаре влагалищное исследование для уточнения диаг-
ноза производят только при наличии развернутой операционной! При преж-
девременной отслойке нормально расположенной плаценты больную также не-
обходимо срочно доставить в родильный дом.
При возникновении кровотечения в третьем периоде родов и наличии по-
ложительных признаков отделения последа женщине бследует предложить по-
мочиться, а затем потужиться, при этом нередко послед рождается самосто-
ятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа его внима-
тельно осматривают. Если дольки плаценты целы, то производят наружный
массаж матки. При неполностью отделившемся последе (признаки отделения
последа отрицательны) в домашних условиях не следует предпринимать ник-
паких манипуляций для отделения и выделения последа, так как это может
привести к усилению кровотечения. Женщину в срочном порядке следует дос-
тавить в родильный дом.
Во всех случаях возникновения кровотечения во время беременности и
родов во время транспортировки больной надо вводить кардиотонические
препараты и давать дышать кислородом. При сильном кровотечении и разви-
тии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.
Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно возникает в первые
часы после родов и в основном обусловлено недостаточной сократительной
активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяже-
ния матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.), инфантилизм, пред-
шествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия опухо-
лей (миома).
Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко начинается в третьем
периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В дру-
гих случаях кровотечение возникает при неосложненном течении третьего
периода родов. Основной симптом - непрекращающееся кровотечение из поло-
вых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается в
ответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями. Вытекающая кровь
образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-
ногенемического.
Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения
в раннем послеродовом периоде, связанного с разрывом шейки матки или
стенок влагалища. При разрыве шейки матки или стенки влагалища кровь
алого цвета, тонус матки остается хорошим.
Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое кровотечение
возникло при домашних родах, то следует выпустить мочу через катетер
(если женщина самостоятельно не мочится), ввести сокращающие матку
средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе с 20 мл
40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1 мл внутримышечно), произвести
наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае
продолжающегося кровотечения до прибытия машины скорой помощи прижать
аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и убе-
диться в его целости.
После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс мероп-
риятий по остановке кровотечения и возмещению кровопотери. Для этого
производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или закис-
но-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), про-
должают введение сокращающих матку средств (преимущественно внутривенно
через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий, нап-
равленных на возмещение кровопотери (переливание крови и кровезамените-
лей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно важных
органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко ос-
ложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят фибриноген (6-8 г
внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка-
пельно), производят переливание теплой донорской крови.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Кровотечения могут
возникать при дефлорации во время первого полового сношения (обычно та-
кое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях в результате
падения, удара и т.п.
Симптомы. При разрыве девственной плевы больная жалуется на кровоте-
чение из половых путей и боль в области входа во влагалище. При осмотре
преддверия влагалица отмечается отек тканей и кровотечение из надорван-
ной девственной плевы. При ушибах и повреждениях наружных половых орга-
нов наружное кровотечение чаще всего возникает в связи с повреждением
области клитора (кровотечение может быть обильным). Травматическое пов-
реждение может проявляться развитием гематомы в области наружных половых
органов, при этом наружное кровотечение отсутствует, а больная жалуется
на распирающую боль и невозможность сидеть.
Неотложная помощь. Местное применение холода (пузырь со льдом на об-
ласть наружных половых органов), покой, обезболивающие препараты (1 мл
50% анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На
наружные половые органы накладывают давящую повязку, реже приходится
прибегать к тампонаде влагалища.
Госпитализация. При сильном кровотечении из глубокого разрыва
девственной плевы, при ранении клитора, а также при нарастающей гематоме
наружных половых органов с повреждением окружающих тканей необходима
госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение.
