Лабораторные и инструментальные данные
1. Общий анализ крови, мочи и биохимический анализ крови без существенных изменений.
2. Копрологический анализ. Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое исследование (определение содержания в суточном количестве кала аммиака, органических кислот, белка [с помощью реакции Трибуле], жира, клетчатки, крахмала), бактериологическое исследование. На основании результатов копрологического исследования можно выделить следующие копрологические синдромы (А. М. Ногаллер, К. Ю. Юлдашев, А. Г. Малыгин, 1989):
• усиление моторики толстой кишки. Количество кала увеличено, кал кашицеобразный или жидкой консистенции, светло-коричневого или желтого цвета, реакция слабокислая или нейтральная, много внутриклеточного крахмала, переваренной клетчатки, йодофильной флоры;
• замедление моторики толстой кишки. Количество кала уменьшено, консистенция твердая («овечий кал»), запах гнилостный, реакция щелочная, остатки непереваренной пищи в нормальном количестве;
• усиление моторики толстой и тонкой кишок. Количество кала увеличено, консистенция жидкая, цвет зеленоватый, реакция щелочная, много непереваренных мышечных волокон, нейтрального крахмала, вне- и внутриклеточного крахмала, клетчатки, йодофильной флоры;
• синдром бродильной диспепсии. Количество кала увеличено, кал кашицеобразной консистенции, пенистый, желтого цвета, кислого запаха, реакция резко кислая, много крахмала, перевариваемой клетчатки, йодофильной флоры, количество органических кислот увеличено (20-40 ммоль/л), незначительное количество мыл и жирных кислот;
• синдром гнилостной диспепсии. Количество кала увеличено, кал жидкой или кашицеобразной консистенции, темно-коричневого цвета, запах гнилостный, реакция резко щелочная, количество белка и аммиака резко увеличено (количество аммиака 10-14 ммоль/л), значительное количество перевариваемой клетчатки;
• копрологические признаки обострения колита. Проба Трибуле (на растворимый белок) положительная, в кале увеличено количество лейкоцитов, много клеток спущенного эпителия
илеоцекальный синдром. Кал не оформлен, запах резко кислый или прогорклого масла, цвет золотисто-желтый, в большом количестве непереваренная клетчатка, в незначительном количестве — измененные мышечные волокна и расщепленный жир, небольшое количество лейкоцитов, слизи;
• колидистальный синдром. Кал не оформлен, много слизи, она лежит поверхностно, много лейкоцитов и клеток эпителия.
Исследование бактериальной флоры выявляет дисбактериоз — уменьшение количества бифидобактерий, лактобакгерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, протея, гемолитического стрептококка (см. гл. «Дисбактериоз кишечника»).
3. Эндоскопическое исследование толстого кишечника (ректоро-маноскопия, колоноскопия) выявляет воспалительные изменения слизистой оболочки, эрозии, усиление или обеднение сосудистого рисунка, атрофию — при длительном течении воспалительного процесса.
С помощью колоноскопии верифицируется также диагноз сегментарного колита в соответствующем отделе толстого кишечника.
Диагноз хронического колита подтверждается также и с помощью гистологического исследования биоптатов. Этот метод особенно важен при дифференциальной диагностике хронического колита и рака толстой кишки.
4. Рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирри-госкопия) — при хроническом колите выявляется асимметричная гаустрация, гипо- или гипермоторная дискинезия, сглаженность рельефа слизистой оболочки, неравномерность заполнения барием толстой кишки.
В зависимости от выраженности клинических и лабораторных данных различают три степени тяжести хронического колита.
Легкая форма хронического колита имеет следующие характерные особенности:
• в клинической картине преобладают нерезко выраженные «кишечные» симптомы, (незначительные боли в животе разлитого характера или в нижних отделах, вздутие живота, ощущение неполного опорожнения кишечника, неустойчивый стул, неприятные ощущения в прямой кишке);
• выражена психоневротическая симптоматика (она иногда выступает на первый план);
• общее состояние больных существенно не страдает;
• отмечается пальпаторная болезненность отделов толстого кишечника;
• копрологическое исследование не выявляет существенных изменений;
Хронический неязвенный колит 235
• при эндоскопии определяется картина катарального воспаления на фоне отека слизистой оболочки, иногда обнаруживаются геморрагии и легкая ранимость слизистой оболочки.
Хронический колит средней степени тяжести характеризуется более упорным и рецидивирующим течением. Для этой формы хронического колита характерны:
• резко выраженные кишечные жалобы (почти постоянные боли по всему животу, тяжесть в нижней половине живота, вздутие, урчание, переливание, ощущение распирания, жидкий стул, нередко чередование запоров и поносов);
• значительно выраженный астеноневротический синдром;
• снижение массы тела во время обострения заболевания;
• вздутие, болезненность при пальпации всех отделов толстой кишки, урчание и плеск в области слепой кишки;
• типичные копрологические синдромы (в кале обнаруживаются плохо переваренные мышечные волокна, мыла, жир, жирные кислоты, слизь, лейкоциты, положительная реакция Трибуле на белок);
• значительно выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки толстого кишечника, выявляемые при эндоскопическом исследовании.
Тяжелая форма хронического колита характеризуется присоединением клинических признаков вовлечения в патологический процесс тонкого кишечника (энтеральный синдром), что фактически и определяет степень тяжести заболевания. Для тяжелой формы хронического колита характерны:
• длительные поносы, вздутие, ощущения распирания в животе;
• клинические проявления синдрома мальабсорбции (снижение массы тела, трофические нарушения — выпадение волос, сухость кожи, ломкость ногтей и др. симптомы — см. подробно в гл. «Хронический энтерит»;
• выраженное вздутие и пальпаторная болезненность всего живота или преимущественно в околопупочной области;
• копрологический анализ выявляет резко выраженные изменения, характерные для поражения толстого и тонкого кишечника (жидкая консистенция кала, желтый или зеленовато-желтый цвет кала, много непереваренных мышечных волокон, нейтрального жира, жирных кислот, внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, спущенного эпителия, большое количество лейкоцитов, резко положительная реакция Трибуле);
• резко выраженные воспалительные изменения и атрофия слизистой оболочки толстого кишечника, 12-перстной и тощей кишки при эндоскопическом исследовании, нередко выявляются эрозии.
Классификация
Классификация хронического колита (А. М. Ногаллер, К. Ю. Юлдашев, А. Г. Малыгин, 1989, с изменениями)
1. По этиологии:
1.1. Инфекционный.
1.2. Паразитарный.
1.3. Алиментарный.
1.4. Интоксикационный.
1.5. Ишемический.
1.6. Радиационный.
1.7. Аллергический.
1.8. Колит смешанной этиологии.
2. По преимущественной локализации:
2.1. Тотальный (панколит).
2.2. Сегментарный (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит).
3. По характеру морфологических изменений:
3.1. Катаральный.
3.2. Эрозивный.
3.3. Язвенный.
3.4. Атрофический.
3.5. Смешанный.
4. По степени тяжести:
4.1. Легкая форма.
4.2. Средней тяжести.
4.3. Тяжелая форма.
5. По течению заболевания:
5.1. Рецидивирующее.
5.2. Монотонное, непрерывное.
5.3. Интермиттирующее, перемежающееся.
6. По фазам заболевания:
6.1. Обострение.
6.2. Ремиссия:
6.2.1. Частичная.
6.2.2. Полная.
7. По характеру функциональных нарушений:
7.1. Моторной функции:
7.1.1. Нарушения по гипомоторному типу.
7.1.2. Нарушения по гипермоторному типу.
7.1.3. Без нарушения моторной функции.
7.2. По типу кишечной диспепсии:
7.2.1. С явлениями бродильной диспепсии.
7.2.2. С явлениями смешанной диспепсии.
7.2.3. С явлениями гнилостной диспепсии
Дифференциальная диагностика хронического неязвенного колита и рака толстой кишки.
В начальном, раннем периоде рака толстого кишечника характерных симптомов обычно нет, рак чаще всего протекает бессимптомно и обычно обнаруживается случайно при диспансерном обследовании, колоноскопии, ректороманоскопии, пальцевом исследовании прямой кишки. Эти исследования обычно предпринимаются по поводу какого-либо другого заболевания или хронического колита, которым пациент страдал много лет.
В дальнейшем развивается так называемый «общий интоксикационный синдром», проявляющийся нарастающей общей слабостью, снижением аппетита, похудением, тяжестью после еды, неопределенными болями в животе, урчанием и вздутием живота, неустойчивым стулом. Эти симптомы весьма подозрительны в отношении рака толстой кишки, особенно если при этом имеются анемия, увеличение СОЭ, определяются слизь и кровь в кале, боли при дефекации.
Симптоматика рака толстого кишечника зависит от локализации опухоли.
Рак правой половины толстой кишки имеет следующие характерные проявления:
• кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия;
• боли в правой половине живота постоянного характера;
• пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечной ободочной кишки;
• отсутствие симптомов кишечной непроходимости (содержимое правой половины толстого кишечника достаточно жидкое и хорошо проходит через суженный отдел кишки).
Рак левой половины толстой кишки имеет следующую характерную симптоматику:
• схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров;
• ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника;
• картина частичной кишечной непроходимости (в связи с выраженным кольцевидным сужением просвета кишки);
• пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки;
• рак прямой кишки легко определяется при пальцевом ее исследовании;
• выделение крови с калом (в виде сукровицы или прожилок), слизи и гноя (обычно при распаде опухоли в прямой кишке);
Дифференциальная диагностика хронического неязвенного колита и туберкулеза кишечника.
Основными характерными симптомами туберкулеза кишечника являются:
• синдром туберкулезной интоксикации (общая слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура тела, выраженная потливость, особенно ночью, снижение аппетита);
• постоянные боли в животе, чаще всего в правой подвздошной и околопупочной области; при развитии туберкулезного мез-аденита боли локализуются кнутри от слепой кишки, а также влево и книзу от пупка по ходу брыжейки тонкой кишки;
• плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки, определяемые при пальпации слепой кишки и терминального отрезка подвздошной кишки; иногда в правой подвздошной области определяется плотное опухолевидное образование;
• тенезмы и ложные позывы к дефекации при поражении прямой кишки; в области заднего прохода или на слизистой оболочке кишки могут определяться язвы, не склонные к заживлению;
• изъязвления слизистой оболочки, рубцовые стенозы, дискине-тические явления (выявляются при колоноскопии и рентгенологическом исследовании толстой кишки;
• характерная картина туберкулезного процесса при гистологическом исследовании биоптатов язвы толстой кишки (эпителио-идные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и казеоз);
• наличие в кале скрытой крови, растворимого белка (положительная реакция Трибуле);
• резко положительные туберкулиновые пробы;
• выраженные легочные признаки туберкулеза;
• гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоци-тозом, увеличение СОЭ.
