ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Классификация хронических энтеритов
(А. В. Фролькис, 1996, с изменениями).
1. Этиология.
1.1. И нфекционные.
1.2. Паразитарные.
1.3. Токсические.
1.4. Медикаментозные.
1.5. Алиментарные.
1.6. Радиационные.
1.7. После операций на тонкой кишке.
1.8. Врожденные аномалии кишечника и энзимопатии.
1.9. При недостаточности илеоцекального клапана и большого
дуоденального соска. 1.10. Вторичные (при других заболеваниях).
2. Преимущественная локализация.
2.1. Хронический еюнит.
2.2. Хронический илеит.
2.3. Хронический тотальный энтерит.
3. Характер морфологических изменений тонкой (тощей) кишки.
3.1. Еюнит без атрофии.
3.2. Еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией.
3.3. Еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией.
4. Клиническое течение.
4.1. Легкое течение.
4.2. Средней тяжести.
4.3. Тяжелое течение.
5. Фаза заболевания.
5.1. Фаза обострения.
5.2. Фаза ремиссии.
6. Характер функциональных нарушений тонкого кишечника.
6.1. Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия).
6.2. Синдром недостаточности кишечного всасывания (маль-абсорбция).
6.3. Синдром экссудативной энтеропатии.
6.4. Синдром многофункциональной недостаточности тонкой кишки (энтеральная недостаточность).
7. Степень вовлечения толстой кишки.
7.1. Без сопутствующего колита.
7.2. С сопутствующим колитом.
8. Экстраинтестинальные расстройства.
Клиническая картина
Все клинические проявления хронического энтерита подразделяют на местные и общие симптомы.
Местный эитеральиый снвдром
Для местного энтерального синдрома характерны следующие клинические симптомы.
Расстройства стула
Для хронического энтерита наиболее характерна диарея, частота стула колеблется от 4-6 до 20 раз в сутки. Иногда больные отмечают бурные позывы к дефекации сразу после еды, при этом испражнения обильные, водянистые. Дефекация может сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением артериального давления.
Количество кала при хроническом энтерите увеличено (полифекалия), кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных волокон (креаторея). Наличие крови и слизи в кале нехарактерно. При большом содержании жира (стеаторея) кал становится серым, глинистым, блестящим, мазевидным. Преобладание гнилостных процессов обусловливает зловонный запах и щелочную реакцию кала. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию.
Появление диареи при хроническом энтерите обусловлено:
• кишечной гиперсекрецией;
• повышением осмотического давления в полости тонкой кишки;
• кишечной экссудацией;
• ускорением пассажа кишечного содержимого;
• недостаточной абсорбцией желчных кислот в тонкой кишке.
При легкой и среднетяжелой форме хронического энтерита диарея обусловлена преимущественно усилением экссудации, при тяжелой форме заболевания — кишечной гиперсекрецией и увеличением осмотического давления в полости тонкой кишки (Н. И. Екисенина, 1981).
Метеоризм
Метеоризм наиболее выражен во второй половине дня (на высоте кишечного пищеварения), сопровождается умеренными болями в животе разлитого характера, которые усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. При метеоризме живот увеличивается в объеме, больному мешает пояс, ремень, ощущается затруднение дыхания. При перкуссии живота отмечается распространенный тимпанит. Метеоризм часто сопровождается болями в области сердца, сердцебиениями, иногда па-роксизмальной тахикардией. Нередко метеоризм усиливается после приема сладкого молока и блюд, его содержащих.
Боли в животе
Боли в животе при хроническом энтерите не являются ведущим симптомом, но наблюдаются довольно часто. Они локализуются вокруг пупка (при преимущественном поражении тощей кишки), в правой подвздошной области (при преимущественном поражении подвздошной кишки); нередко боли распространяются по всему животу.
При хроническом энтерите возможны следующие типы болей в животе:
• спастические;
• вследствие метеоризма;
• мезентериальные;
• вследствие ганглионита;
• смешанного характера.
Спастические боли обусловлены спастическими сокращениями тонкого кишечника и носят приступообразный характер, локализуются вокруг пупка.
Боли вследствие метеоризма — обычно постоянного характера, связаны с раздутием кишки газами и уменьшаются после отхожде-ния газов и дефекации.
Мезентериальные боли обусловлены развитием неспецифического мезаденита. Эти боли носят постоянный характер, не связаны с едой, не купируются холинолитиками, спазмолитиками, не исчезают после дефекации и отхождения газов. Боли располагаются по ходу брыжейки тонкой кишки в направлении: правая подвздошная область — область пупка — левое подреберье. При вовлечении в воспалительный процесс брыжейки тонкого кишечника проявляется пальпаторная болезненность в следующих точках:
• точка Пергеса — слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонка;
• точки Штернберга — 1 — в илеоцекальной области, 2 — выше пупка справа на уровне II поясничного позвонка.
Кроме того, при развитии мезоаденита появляется перекрестный симптом Штернберга. Методика определения симптома следующая. С помощью глубокой скользящей пальпации правой рукой прощупывают слепую кишку и отодвигают ее кнаружи и несколько книзу. Не отпуская правой руки, левой рукой ощупывают правую подвздошную область медиальное смещенной слепой кишки. При воспалении мезентериальных лимфатических узлов здесь обнаруживается четкая болезненность. Если же боль обусловлена воспалением слепой кишки, то медиально от нее болезненности нет.
Боли вследствие ганглионита. При хроническом энтерите возможно вовлечение в патологический процесс ганглиев вегетативной нервной системы. В этом случае боли носят своеобразный
жгучий характер, они постоянные, не уменьшаются после дефекации и отхождения газов, а также после применения спазмолити-
ков.
Боли смешанного характера обусловлены сочетанием причин, вызывающих боли в животе. Чаще всего это сочетание спастических болей и болей, обусловленных метеоризмом.
Характерными местными проявлениями хронического энтерита являются урчание в животе, непереносимость сладкого молока, что проявляется метеоризмом, диареей после приема молока и блюд, его содержащих. Это обусловлено либо аллергией к молоку, либо недостатком в кишечнике лактазы (врожденным или приобретенным), расщепляющей молочный сахар — лактозу.
При объективном исследовании больного можно выявить следующие характерные проявления местной энтеральной симптоматики:
• обложенность языка серовато-белым налетом;
• вздутие живота, преимущественно в центральных отделах (при
выраженном метеоризме) или западение в различных отделах
живота (при выраженной диарее).
В. П. Образцов указывал в своих лекциях на следующие характерные признаки хронического энтерита:
• громкое урчание при пальпации слепой кишки, что обусловлено поступлением жидкого содержимого тонкого кишечника в слепую кишку; особенно это выражено при недостаточности илеоцекального клапана. В норме слепая кишка при пальпации не урчит, потому что содержимое в ней достаточно густое;
• урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки;
• спастические сокращения терминального отрезка подвздошной кишки.
Общий энтеральный синдром
Общий энтеральный синдром развивается при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания и обусловлен развитием синдромов мальдигестии (нарушение пищеварения в тонком кишечнике) и мальабсорбции (нарушение всасывательной способности кишечника).
Больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, раздражительность, плохой аппетит, ухудшение памяти, головные боли, головокружение. У многих больных развивается функциональный демпинг-синдром (характерен' для энтерита с преимущественным поражением подвздошной кишки). Он заключается в том, что после приема пищи, особенно богатой углеводами, вследствие быстрого пассажа пищи по кишечнику, быстрого всасывания углеводов и раздражения инсулярного аппа рата возникают явления гиперинсулинизма: потливость, дрожание рук,сердцебиение.
У больных хроническим энтеритом сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета кожа, тургор и эластичность ее снижены, пигментные пятна на лице, шее, тусклые, ломкие ногти, иногда по типу «часовых стекол», легко выпадающие волосы. Язык с отпечатками зубов по краям, иногда малиново-красный, потрескавшийся, сосочки атрофированы («лакированный язык»).
В связи с синдромами мальабсорбции и мальдигестии развиваются нарушения всех видов обмена.
Расстройства белкового обмена
Расстройства белкового метаболизма проявляются следующей симптоматикой:
• прогрессирующее падение массы тела;
• атрофия мышц, снижение мышечной силы;
• гипопротеинемия (содержание общего белка и альбумина в крови резко снижено), при резко выраженном падении в крови белка развиваются гипопротеинемические отеки;
Причинами нарушений белкового обмена при хроническом энтерите являются:
• уменьшение активности в слизистой оболочке тонкой кишки ферментов, участвующих в гидролизе белков (глицин-лейциндипептидазы и др. пептидогидролаз, энтерокиназы и др. ферментов);
• нарушение всасывания аминокислот;
• синдром экссудативной энтеропатии с повышенной потерей белка в просвет желудочнокишечного тракта.
Расстройства жирового обмена
Тонкий кишечник играет большую роль в обмене липидов: в нем происходит синтез холестерина, триглицеридов, абсорбция жиров, транспорт экзогенных триглицеридов (нейтральных жиров) в виде хиломикронов, эндогенных липопротеинов низкой плотности. Часть липидов выделяется с калом.
Расстройства жирового обмена имеют следующую характерную симптоматику:
• снижение массы тела, исчезновение подкожной жировой клетчатки;
• стеаторея (повышенное выделение жиров с калом);
• изменение липидного спектра сыворотки крови (снижение содержания холестерина, фосфолипидов, триглицеридов).
Основные причины нарушения липидного обмена:
• снижение активности в тощей кишке липазы, обеспечивающей начальные стадии гидролиза триглицеридов;
• нарушение переваривания и всасывания жира.
Расстройства углеводного обмена
Нарушения обмена углеводов при хроническом энтерите наблюдаются реже, чем нарушение белкового и липидного обменов, выражены значительно меньше и проявляются следующей симптоматикой:
• бродильная кишечная диспепсия (вздутие живота, урчания, переливания, выраженный метеоризм, диарея). Эти симптомы обусловлены брожением всосавшихся углеводов под влиянием кишечной флоры;
• наклонность к снижению содержания в крови глюкозы, выраженные гипогликемические проявления наблюдаются не часто;
• непереносимость молока (обусловлена дефицитом фермента лактазы);
• пологая гликемическая кривая после нагрузки глюкозой. Причинами нарушения обмена углеводов являются:
• уменьшение активности ферментов, расщепляющих углеводы:
дефицит лактазы (у 70-85% больных), сахаразы (у 45-50%), мальтазы (у 55% больных), а также а-амилазы, вырабатываемой поджелудочной железой, и γ-амилазы, продуцируемой эн-тероцитами;
• нарушение всасывания углеводов в тонкой кишке.
Расстройства минерального обмена
Нарушения минерального обмена являются чрезвычайно характерными для выраженного синдрома мальабсорбции.
Гипокальциемия развивается у 87% больных при длительности заболевания больше 10 лет (Л. П. Мягкова, 1996). Основные проявления недостатка кальция:
• снижение содержания кальция в крови;
• повышенная нервно-мышечная возбудимость (судороги рук и ног, туловища; боли в мышцах; положительный симптом Хво-стека — судорожное сокращение мимической мускулатуры и соответствующей половины лица при постукивании у козелка ушной раковины, в месте выхода лицевого нерва; положительный симптом Труссо — в манжетку тонометра, наложенную на область плеча, нагнетается воздух, и при достижении в ней величины давления, превышающей систолическое АД, происходит судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера»);
• остеопороз (при тяжелом течении синдрома мальабсорбции) — симптоматика и диагностика описана в гл. «Остеопороз».
Основной причиной развития дефицита кальция является нарушение его всасывания в кишечнике.
Нарушение обмена других электролитов, микроэлементов и водно-солевого обмена. В связи с нарушением всасывательной функции кишечника у больных хроническим энтеритом наблюдается тенденция к снижению содержания натрия и калия в плазме, а также уменьшению уровня в крови магния, фосфора, микроэлементов: марганца, меди, свинца, хрома, стронция, ванадия.
Определенные изменения претерпевает водно-солевой баланс, что обусловлено развитием вторичного гиперальдостеронизма как компенсаторно-приспособительной реакции организма в ответ на снижение реабсорбции натрия в кишечнике и потерю натрия и воды при диарее. Нарушение водно-солевого баланса проявляется слабостью, болями в мышцах, снижением мышечного тонуса, тошнотой, рвотой, экстрасистолической аритмией, снижением артериального давления.
Большое клиническое значение имеет дефицит железа, который обусловлен нарушением всасывания железа и имеет следующие проявления:
• железодефицитная гипохромная анемия;
• сухость кожи и слизистых оболочек;
• дисфагия вследствие атрофических изменений слизистой оболочки пищевода;
• изменения ногтей (ногти теряют свой естественный блеск, становятся ломкими, на поверхности ногтя появляется ложкооб-разное углубление — койлонихия);
• ломкость и выпадение волос;
• извращение вкуса и обоняния;
• атрофические изменения слизистой оболочки желудка, снижение секреторной функции желудка;
• снижение содержания железа в крови.
Нарушения обмена витаминов
Явления полигиповитаминоза различной степени выраженности имеют место практически у всех больных тяжелым и средней степени тяжести хроническим энтеритом.
Дефицит витамина С проявляется повышенной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, появлением на коже геморрагической сыпи (при тяжелом дефиците витамина С) в связи с выраженной капиллярной проницаемостью.
Дефицит витамина Вц и фолиевой кислоты проявляется картиной Вц (фолиево)-дефицитной анемии, характерными симптомами которой являются:
• гиперхромная макроцитарная анемия;
• появление в лейкоцитарной формуле гиперсегментированных нейтрофилов;
• атрофический гастрит и отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке;
• поражение нервной системы в виде фуникулярного миелоза.
Дефицит витамина РР (никотиновой кислоты) характеризуется пигментацией кожи открытых участков тела, дерматитом, расстройством вкуса, ощущением пощипывания и покраснением языка со сглаживанием его сосочков (полированный «малиновый» язык); при тяжелом дефиците витамина РР возможно развитие деменции (при длительном дефиците) и усиление диареи.
Дефицит витамина А проявляется сухостью кожи, ухудшением вечернего и ночного зрения («куриная слепота»).
Дефицит витамина Βι характеризуется ощущением жжения и покалывания в ногах, «ползанием мурашек», слабостью в ногах, снижением сухожильных рефлексов (синдром Полине йропатии).
При дефиците витамина В-г развиваются ангулярный стоматит («заеды» в углах рта), хейлит (воспаление красной каймы губ), дерматит в области крыльев носа, носогубных складок.
Дефицит жирорастворимого витамина К приводит к снижению синтеза протромбина и явлениям кровоточивости.
При дефиците витамина D нарушается всасывание кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии.
Нарушение функции эндокринных желез
Эндокринные изменения разной степени выраженности наблюдаются у 35-40% больных хроническим энтеритом, преимущественно при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. Как правило, наблюдаются клинико-лабораторные или только лабораторные признаки поражения нескольких эндокринных желез, реже
— какой-либо одной железы.
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность проявляется слабостью, потерей аппетита, жаждой, частым мочеиспусканием, нарастающей кахексией, артериальной гипотензией, выраженной бледностью кожи, атрофией половых органов, резким снижением их функции.
Гипофункция щитовидной железы проявляется отечностью лица, зябкостью, сухостью кожи, снижением памяти, запорами, охриплостью голоса, брадикардией, выпадением волос, снижением содержания в крови тироксина, трийодтиронина.
При гипофункции коры надпочечников появляется пигментация кожи, снижается масса тела, развиваются артериальная гипотен-зия, гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоремия, в крови снижается уровень кортизола.
Характерным является развитие гипофункции половых желез.
Поражение эндокринных желез способствует усугублению анемии у больных хроническим энтеритом.
Поражение других органов пищеварения
При длительном и тяжелом хроническом энтерите наступают поражения других органов системы пищеварения — хронический гастрит, реактивный гепатит, хронический панкреатит, усугубляющие течение хронического энтерита. Симптоматика и диагностика указанных заболеваний изложена в соответствующих главах.
Степени тяжести клинического течения
В зависимости от выраженности местного и общего энтераль-ного синдромов различают три степени тяжести хронического энтерита.
Легкая форма (I степень) характеризуется преобладанием местных кишечных
симптомов, повышенной утомляемостью и небольшой потерей массы тела (до
При средней тяжести болезни (II степень) отмечается
более выраженная потеря массы в условиях полноценного питания (до
Для тяжелой формы (III степень) свойственны прогрессирующее снижение массы тела, дистрофические изменения кожи, ногтей, волос, симптомы гиповитаминоза, боль в икроножных мышцах, костях, гипопротеинемия, анемия, гипотензия, отеки, нарушение менструального цикла у женщин, половая слабость у мужчин.
Легкие формы хронического энтерита характеризуются латентным монотонным течением, среднетяжелым и тяжелым формам присуще рецидивирующее и непрерывно рецидивирующее течение. Латентное течение встречается при вторичных формах хронического энтерита, развившегося в связи с другими хроническими заболеваниями органов пищеварения. Монотонное течение характеризуется скудностью, эпизодичностью появления энтеральной симптоматики без тенденции к усилению. Рецидивирующее течение протекает с четким чередованием периодов обострения и ремиссии, яркими клиническими проявлениями заболевания в период обострения, частотой последних не более 3 раз в год. Непрерывно рецидивирующее течение отличается от рецидивирующего непродолжительностью светлых промежутков (в среднем от 2 до 4 недель) между периодами улучшения и ухудшения, отсутствием полной ликвидации клинических симптомов заболевания.
