ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через
дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием
грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии
грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок
образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой.
По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел
"Повреждения диафрагмы") и нетравматические.
Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)
диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной
локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,
редкие грыжи естественных отверстий).
Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения
существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного
давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство
(грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное
пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой
грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка
могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка
(парастернальная липома).
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от
релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью
развития ущемления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они
возникают наиболее часто, имеют особенности анатомического строения,
клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел
"Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").
Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы
(щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены).
Клиника и диагностика: появление и степень выраженности симптомов
диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в
плевральную полость, их объема, степени наполнения перемещенных полых органов,
сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и
смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к
повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания
в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.
Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной
клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема
пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,
усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой
пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемся
перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит
лучше жидкой).
Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности
клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.
Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей
половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,
лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его
стенки с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы,
перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании
межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших
длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над
соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости
от степени наполнения желудка и кишечника, выслушивании перистальтики кишечника
или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии
дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непораженную сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.
Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в
грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного
тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой
половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении
петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки
просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в
соответствующем отде
ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные
органы, расположенные выше него.
При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер
выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры
грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне
отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для
уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной
грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют
картину пневмоторакса).
Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана
операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через
трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах
лучший доступ -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан
трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом межреберье.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят
перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами
с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к
аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,
лавсана и др.
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят
перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают
и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний
листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают
трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения
ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении
жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых
изменениях -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
