Вентиляционно-перфузионные
отношения.
Эффективность
легочного газообмена зависит не столько от абсолютных значений альвеолярной
вентиляции или легочного кровотока, сколько от соотношения этих величин. В
первые сутки поле рождения перфузия легких преобладает над вентиляцией. В
дальнейшем уровень общего вентиляционно-перфузионного отношения устанавливается
такой же, как у взрослых, и составляет 0,8. Схематически могут быть
представлены три варианта распределения вентиляции и кровотока.
1.
Вентиляция соответствует кровотоку (VA/Q=0,8 ). В этом случае кровь,
оттекающая от альвеол, будет иметь нормальный газовый состав.
2.
Вентиляция преобладает над кровотоком ( VA/Q>0,8 ). Этот вариант
возникает при гипервентиляции нормально перфузируемых альвеол или при
нормальной вентиляции и сниженном легочном кровотоке. При этом, парциальное
давление кислорода в крови останется нормальным, а PaCO2 - будет
уменьшаться.
3.
Вентиляция меньше кровотока (VA/Q<0,8 ). Такая ситуация возможна
при сниженной вентиляции на фоне сохранившегося кровотока или в случае
увеличения кровотока выше нормальных величин. В этих условиях развивается
артериальная гипоксемия, а парциальное напряжение углекислого газа длительное
время остается нормальным в связи с его высокой диффузионной способностью.
Во
время операции и наркоза происходят заметные изменения как общих, так и
регионарных вентиляционно-перфузионных отношений. Одной из главных причин,
вызывающих эти изменения, является длительное неподвижное положение больного во
время операции. Примерно через 1-2 часа происходит смещение регионарной
вентиляции снизу вверх, в то время как перфузируются преимущественно
нижележащие отделы легких. Кроме того, у пациента находящегося в горизонтальном
положении, ЖЕЛ уменьшается в среднем на 8-10% из-за более высокого стояния
купола диафрагмы.Влияние на вентиляционно-перфузионные отношения оказывают
также ИВЛ, ингаляции гипероксических дыхательных смесей, действие анестетиков,
миорелаксантов и некоторых других лекарственных препаратов. Следует отметить,
что ИВЛ и полодение больного влияют преимущественно на регионарное
распределение вентиляции, в то время как анестетики изменяют главным образом
регионарную перфузию.
Нарушения
легочной перфузии могут наблюдаться после массивных гемотрансфузий. Патогенез
этих нарушений связан с обструкцией легочных капилляров агрегатами из клеточных
элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Агрегаты всегда содержаться
в старой крови, но они могут образовываться и внутри сосудов, особенно при
гипотензии и шоке. Подобные нарушения наблюдаются при газовой и жировой
эмболии.
Значительные
изменения в распределении легочного кровотока происходят при снижении давления в
легочной артерии. Прекращается перфузия верхних отделов легких, возрастает
величина дыхательного мертвого пространства. Снижение давления в легочной
артерии может наступить в результате применения вазодилататоров и
ганглиоблокирующих препаратов, вследствие уменьшения ОЦК при кровотечении или потере
жидкости.
Крайней
степенью нарушения вентиляционно-перфузионных отношений является развитие
внутрилегочного вено-артериального шунтирования. Это явление наблюдается при
полном прекращении вентиляции альвеол, но сохраняющемся кровотоке. Прекращение
вентиляции и развитие ателектазов чаще всего происходит при обструкции бронхов,
раннем экспираторном закрытии воздухоносных путей или первичном коллапсе
альвеол, связанном со снижением уровня сурфактанта. Независимо от того, что
происходит вначале - коллапс альвеол или экспираторное закрытие дыхательных
путей, в конечном итоге всегда развивается ателектаз, так как закрытый в
альвеоле газ диффундирует в кровь. Скорость спадения альвеол зависит от
характера заполняющего ее газа. При дыхании кислородом или гелий-кислородными
смесями она в несколько раз выше, чем при дыхании воздухом.
