Рак гортани
Среди опухолей гортани
(включая и доброкачественные) рак гортани является частым: от 1,5 до 6% всех
опухолей организма, а среди опухолей верхних дыхательных путей - 69-70%. Кроме
того, нужно заметить, что рак гортани поражает почти исключительно мужчин и у
мужчин после 55 лет среди всех заболеваний гортани занимает первое место.
Определенную роль играет употребление алкоголя и курение. К сожалению, больные
обращаются к врачу, как правило, поздно при выраженной дисфонии или болях в
горле при глотании, когда развитие рака уже достаточно активно.
В настоящее время не
существует единой точки зрения на этиологию и патогенез опухолей, нет даже
точного определения, что же такое «истинная опухоль»? Наиболее известны свойства
истинной опухоли:
1) Пролиферация клеток опухоли
без обратного развития, с бесконечным продолженем;
2) Рост опухоли не
регулируется, является «атипичным», резко отличающимся от обычного;
3) Опухоль разрушает соседние
ткани, занимает их жизненное пространство;
4) Метастазирование - перенос
клеток опухоли в другие ткани и органы, с последующим их новым ростом;
5) Клетки опухоли обладают
способностью передавать свои злокачественные свойства клеткам - потомкам.
Все вместе взятое и
определяет свойство и суть понятия «истинная опухоль».
По данным А. И. Пачеса
(1997) количество опухолей головы и шеи среди всех опухолей (по России)
составляет от 17 до 20%, т. е. пятую часть, при этом отмечается увеличение
абсолютного числа больных, в том числе с опухолями глотки и гортани.
Классификация опухолей
глотки и гортани также до конца не унифицирована. Мы предпочитаем классификацию
Н. А. Карпова (1966), в основе которой - тканевая принадлежность, степень
дифференцированности, чувствительности к ионизирующей радиации.
I тип -
высокодифференцированные опухоли, практически не чувствительные к облучению.
1-ая группа - доброкачественные (фиброма,
остеома, ангиома, хондрома и др.)
2-ая группа - пограничные опухоли, поскольку
обладают некоторыми элементами злокачественности - инфильтративный, но
медленный рост, доброкачественное
течение метастазов (например, фиброма основания черепа, цилиндрома,
эпителиома).
II тип -
дифференцированные опухоли. Это - злокачественные опухоли, тличающиеся инфильтративным ростом
и метастазами, но и степень дифференцированности позволяет установить
тканевую принадлежность.
1-ая группа
- эпителиальные злокачественные опухоли (аденокарцинома,
плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки, низкодифференцированный
рак). Эта группа опухолей тем
более чувствительна к
облучению, чем менее дифференцирована.
2-ая группа - соединительнотканные
злокачественные опухоли, которые
обладают большей злокачественностью,
быстрым ростом и метастазированием. Чувствительность к
облучению весьма низкая.
Сюда относятсясаркомы (остеосаркома, фибросаркома, хондросаркома,
крупноклеточная саркома и
т. д., кроме
саркомы миндалин и лимфосаркомы).
3-я группа -
неврогенные опухоли, такие
как меланобластома,
эстезионейробластома (опухоль обонятельного нерва), отличающиеся упорными
рецидивами и способностью к диссеминации. К
облучению не чувствительны.
III тип
- низкодифференцированные (тонзиллярные) радиочувствительные опухоли. Степень
злокачественности наивысшая - быстрый
рост и метастазирование,
генерализация опухолевого
процесса, с опережением
роста метастазов по сравнению с основной опухолью. Сюда
относят лимфоэпителиому (опухоль Шминке), ретикулоцитому, цитобластому. Все
опухоли исходят из тканей миндалин.
Рак гортани по
гистологическому строению чаще представлен (97%) плоскоклеточным с ороговением
или без. Реже встречается аденокарцинома, крайне редко саркома (0,4%).
Диагноз рака гортани
строится на жалобах, анамнезе заболевания, данных осмотра гортани при помощи
непрямой ларингоскопии (рис. 4.22, 4.23 и 4.24), наружного осмотра шеи,
ощупывания лимфоузлов. При необходимости делается рентгенотомография гортани
(рис. 4.25 и 4.26), а в настоящее время и компьютерная томография. Нередко приходится
прибегать к прямой ларингоскопии для производства биопсии под общим
обезболиванием.
В случае положительного
диагноза производится лечение трех видов: лучевое, хирургическое и
комбинированное, последнее наиболее часто, когда применяется операция, затем
облучение дозой30-40 Грей. Лучевое лечение в чистом виде, например, опухоли
миндалин, предполагает телегамматерапию в полной лечебной дозе 60 Грей.
По данным А. Н. Пачеса
(1997) злокачественные опухоли глотки чаще бывают в верхнем отделе (45-55%),
далее в ротоглотке (30-35%) и реже в гортаноглотке (рис. ). Такие же
топографические особенности частоты роста опухолей гортани (чем выше, тем чаще)
- надскладочный отдел 56%, складочный - 41% и подскладочный - около 3% всех опухолей
гортани.
Объем хирургического лечения
рака гортани определяется стадией развития болезни. На ранних стадиях
производятся относительно щадящие операции: хордэктомия или передне-боковая
резекция гортани, а в случаях большого объема опухоли - ларингэктомия, то есть
полное удаление гортани.
Операция в любом случае
начинается с трахеостомии, через стому затем проводится эндотрахеальный наркоз
и через нее обеспечивается дыхание после операции, а при ларингэктомии -
постоянно.
При хордэктомии продольно
рассекаются мягкие ткани от подъязычной кости до яремной вырезки грудины, и
обнажается щитовидный хрящ, затем он рассекается вдоль, пластинки его
раздвигаются для доступа к голосовым складкам. Больная складка иссекается,
последовательно сшиваются разрезы слизистой гортани, щитовидного хряща, мягких
тканей.
Передне-боковая резекция
гортани по технике сходна с предыдущей, хотя объем ее шире, ибо удаляется часть
пластинки щитовидного хряща вместе со складкой на больной стороне.
Ларингэктомия также
начинается с наложения трахеостомы, при этом производится косой разрез трахеи в
передне-заднем направлении для последующего подшивания нижнего участка трахеи к
коже. Через стому проводят далее ингаляционный наркоз. Разрез кожи Т-образный
от поъязычной кости до яремной вырезки, и поперечный на уровне чуть ниже
подъязычной кости, отсепаровка мягких тканей и мышц. Щитовидная железа
пересекается на уровне перешейка и ушивается кетгутом, либо пересекается двумя
вертикальными разрезами с оставлением перешейка на препарате трахеи.
Отсепаровка единого препарата - верхнего участка трахеи и гортани
предпочтительна снизу вверх, с отделением от пищевода и глотки, далее
оттягивают подъязычную кость инструментом книзу и пересекают выше нее ножницами
мышцы и слизистую грушевидных синусов. Гортань удаляют, ушивают дефект глотки
двумя рядами швов, затем, послойно, рану. Формируется стома сшиванием краев
трахеи и кожи. В желудок вводится резиновый зонд для питания больного, так как
самостоятельное глотание восстанавливается в первую неделю после операции.
Позже через 2-3 месяца окончательно формируется стома и больной может
обходиться без трахеотомической трубки. Безусловно самым тяжелым последствием
ларингэктомии является утрата голосовой функции. Разработаны методы и приемы по
образованию псевдоголоса у больных с экстирпацией гортани, специально подготовленные
методисты обучают больных владению новым голосом.
