Хронические синуиты
Хронические синуиты обычно
возникают в результате неоднократно повторяющихся и недостаточно излеченных
острых синуитов. Существенное значение в их развитии имеет сочетание
неблагоприятных факторов общего и местного характера - таких, как снижение
реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазухи - вызванных
анатомическими отклонениями и патологическими процессами в полости носа, а
также заболеваниями зубов.
Разнообразие
патоморфологических изменений при хронических синуитах, представляющее собой
различные варианты экссудативных, пролиферативных и альтеративных процессов,
определяет пестроту клинико-морфологических форм и трудности их классификации.
В настоящее время наиболее
приемлемой продолжает оставаться классификация хронических синуитов,
предложенная Б.С.Преображенским (1956). Согласно этой классификации различают
экссудативные (катаральная, серозная, гнойная) и продуктивные
(пристеночно-гиперпластическая, полипозная) формы синуитов, а также
холестеатомный, некротический (альтеративный), атрофический и аллергический
синуиты.
При экссудативных формах
наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами,
нейтрофилами и плазматическими клетками. Она более выражена при гнойной, чем
при катаральной и серозной формах. В этих случаях эпителий уплощен, местами
метаплазирован. Отек наблюдается в очагах наибольшего воспаления.
При гиперпластических формах
утолщение слизистой оболочки более выражено, чем при предыдущих формах.
Патоморфологические изменения носят преимущественно пролиферативный характер за
счет разрастания соединительнотканных элементов собственного слоя слизистой
оболочки. Отмечается образование грануляционной ткани и полипов. Развитие
соединительной ткани в одних участках может сочетаться со склерозом и
уплотнением слизистой оболочки в других ее местах (Воячек В.И., 1953).
Воспалительный процесс распространяется на все ее слои, захватывая в ряде
случаев и периостальный слой. Это приводит к периоститу, а при неблагоприятном
развитии процесса и к остеомиелиту. Вследствие развития склероза слизистой
оболочки и задержки резорбтивных процессов при заболевании кости, возможно
образование псевдохолестеатомы, представляющей собой сгущенную слизь без
холестериновых включений и с большим количеством лейкоцитов, а также колоний
гнилостных микробов. Накопление псевдохолестеатомных и казеозных масс и
оказываемое ими давление на стенки околоносовых пазух приводит к резорбции
костной ткани и образованию свищей (Хилов К.Л., 1960). В настоящее время
установлено, что такие формы синуитов могут развиваться и вследствие грибковых
поражений пазух (Дайняк Л.Б., Купельская В.Я., 1979). Особое место занимают
аллергические формы синуитов, которые сочетаются с аналогичными процессами в полости
носа и называются аллергическими риносинуитами (риносинусопатиями). Для этой
формы характерно появление в пазухах (особенно в верхнечелюстной) образований
округлой формы. Они представляют собой локальный отек слизистой оболочки и
часто неправильно называются кистами. В этих случаях при пункции
верхнечелюстной пазухи игла прокалывает это кистоподобное образование и в шприц
изливается серозная жидкость янтарного цвета, а стенки пузыря спадаются.
Принципиальное отличие такой
псевдокисты от истинной кисты одонтогенного происхождения состоит в том, что
она имеет только наружную эпителиальную выстилку, образованную слизистой
оболочкой пазухи. Полость псевдокисты образуется в результате расщепления
собственного слоя слизистой оболочки накапливающимся в ее толще транссудатом.
Истинная же киста одонтогенного происхождения имеет еще и внутреннюю
эпителиальную оболочку, исходящую из пародонта (рис. 2.8.4). Величина
псевдокисты (аллергического отека слизистой оболочки) может изменяться под
действием гипосенсибилизирующей терапии и назначения глюкокортикоидов (Васильев
А.И.,1965).
На рентгенограммах (лучше
томограммах) в случаях одонтогенных кист может быть замечен тонкий, частично
резорбированный костный слой, контурирующий кисту. Он образован в результате
смещения нижней стенки верхнечелюстной пазухи развивающейся кистой.
Клинические симптомы при
хронических синуитах вне стадии обострения менее выражены, чем при острых. У
отдельных больных возможно снижение трудоспособности. Характер симптомов и их
выраженность во многом зависят от формы синуита, локализации процесса и его
распространенности. Головная боль при хронических синуитах менее сильная, она
может иметь неопределенный характер. Однако, в ряде случаев больные точно
локализуют боль в области пораженной пазухи. Заложенность носа обычно
умеренная, более выраженная при полипозных аллергических и грибковых формах
синуита, что связано с аналогичными поражениями слизистой оболочки полости
носа. Нередко больные отмечают нарушение обоняния.
Характер выделений из носа
также зависит от формы синуита. При грибковых поражениях они имеют определенные
характерные отличия. Так, при плесневых микозах отделяемое обычно вязкое,
иногда желеобразное, имеет белесовато-серое или желтоватое окрашивание. При
аспергиллезе выделения серого цвета, возможны черноватые вкрапления, которые
могут быть густыми, напоминая холестеатомные массы. При кандидозе выделения
подобны творожистой массе белесоватого цвета.
При грибковых синуитах
нередко отмечаются неврологические боли в области пораженной пазухи. Чаще, чем
при других формах синуита, наблюдается припухлость мягких тканей лица, обычно в
области верхнечелюстной пазухи (Дайняк Л.Б., Кунельская В.Я.,1979).
При обострении хронических
синуитов клиническая картина напоминает острый процесс поражения той или иной
околоносовой пазухи и нередко зависит от наличия или отсутствия осложнений.
Необходимо обратить внимание
на способность хронических синуитов протекать в маловыразительной латентной
форме, когда клинические симптомы недостаточно выражены. Такое состояние
свидетельствует о наличии известного равновесия в развитии патологического
процесса - равновесия между организмом и болезнью. Длительным такое состояние
не может быть в пользу организма. Вызывая перенапряжение и истощение иммунных
механизмов, оно приводит, как правило, к развитию тех или иных, нередко очень
серьезных, осложнений. Именно на такую особенность латентных синуитов указал
А.И. Фельдман (1929), дав им не только безупречное определение, но и подчеркнув
их затаенную опасность. «Латентными синуитами», по словам автора, «называются
такие, которые проходят скрытно, незаметно для больного и даже врача; их физические
симптомы почти отсутствуют, и только какое-нибудь осложнение со стороны
соседних органов заставляет и больного и врача обратить внимание на нос».
Диагноз хронического синуита
и варианты его проявлений устанавливаются на основании клинических и
рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ- и ЯМР-исследования
являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм
хронических синуитов. Они дополняются пункциями (трепанопункциями) пазух и
лабораторными исследованиями (бактериологическим, микологическим,
гистологическим и др.) полученного при этом содержимого.
В диагностике хронических
синуитов наиболее сложным считается выявление воспаления клиновидной пазухи -
хронического сфеноидита. Клиновидная пазуха расположена в глубоких отделах
основания черепа, известна в литературе как «забытый синус», диагностика
заболеваний которого, по мнению авторитетных клиницистов (Проскуряков
С.А.,1939), требует опыта и умения, а сам диагноз "сфеноидит” должен созреть в
голове врача. В отношении этого заболевания особенно актуально известное
клиническое положение: "Для того, чтобы поставить диагноз какого-либо
заболевания, надо прежде всего вспомнить о существовании этой болезни”. Между
тем, заболевание клиновидной пазухи встречается гораздо чаще, чем об этом
принято думать. По сводной статистике патологоанатомических вскрытий,
приведенной Л.В. Нейманом (1948), сфеноидит был установлен в 20 - 64% от всех
проведенных аутопсий, что значительно превосходит частоту всех клинически
проявляющихся синуитов.
Близкое прилежание
клиновидной пазухи к диэнцефальным и другим жизненно важным структурам
головного мозга и зрительным путям определяет ее клиническое значение и
появление различных неврологических и астено-вегетативных нарушений.
Симптомы хронического
сфеноидита отличаются разнообразием и неопределенностью. У больных возможно
нарушение сна, потеря аппетита, ухудшение памяти, головокружение, появление
парестезий, упорного субфебриллитета, нарушения сахарного обмена. Описаны случаи
развития у отдельных больных тяжелого ипохондрического состояния, требующего
неотложной неврологической помощи.
Поражения черепных нервов
(обонятельного, зрительного, отводящего), развитие тромбоза кавернозного синуса
и вовлечение оболочек головного мозга являютея нередким осложнением
хронического сфеноидита.
У больных обычно преобладает
двусторонний процесс. По данным В.Ф. Мельника (1994), поражение обеих
клиновидных пазух встречается в 65% наблюдений. В 70% случаев, наряду с
поражением клиновидной пазухи, в воспалительный процесс вовлекаются и другие
околоносовые пазухи, т.е. развивается полисинуит. Наиболее часто вместе с
клиновидными пазухами воспалению подвергаются клетки решетчатого лабиринта
(обычно задние) и верхнечелюстные пазухи (Киселев А.С. с соавт.,1994).
Вовлечение в воспалительный процесс других параназальных синусов нередко
снижает степень выраженности отдельных клинических проявлений сфеноидита и
осложняет его диагностику. Однако, несмотря на разнообразие клинической картины
хронического сфеноидита, при целенаправленном исследовании могут быть выявлены
три его характерные симптома: головная боль, отекание гнойного отделяемого по
своду носоглотки и задней стенке глотки, а также субъективный неприятный запах,
ощущаемый только больным.
Головная боль - основной
симптом хронического сфеноидита. Главной отличительной чертой ее является
«проекция постоянного места», возникающая в результате иррадиации в то или иное
место головы. Наиболее часто боль иррадиирует в теменную, затылочную области и
в глазницу.
Особенностью «сфеноидальных»
болей является их мучительность. Появляются ощущения сжимания головы «обручем»
или ощущение нахождения ее как бы в «тисках». При иррадиациях болей в глазницу
у больных появляется ощущение «вырывания» или «вдавливания» глазного яблока. Головные боли отличаются
постоянством, лишающим человека покоя, сна, снижают память, работоспособность и
интерес к жизни. В отдельных случаях они приводят больного к состоянию
отупения, развитию депрессии и тревоги.
Существует еще одна особенность
головных болей при хроническом сфеноидите - это появление их или усиление при
пребывании больного на солнце или в жарком помещении. Также характерно
появление либо усиление головных болей в ночное время, приблизительно в 2 - 3
часа ночи. Вероятно, это связано с насыханием корочек гнойного секрета и
закупоркой выводного отверстия пазухи.
При свободном отхождении
гнойного отделяемого головные боли могут не беспокоить больного, однако
возможны жалобы на стекание гнойной мокроты по задней стенке глотки и
необходимость частого ее сплевывания. Это наблюдается при так называемом
"открытом" сфеноидите. Напротив, при затруднении оттока
патологического содержимого из пазухи, при так называемом "закрытом"
сфеноидите, головная боль может носить нестерпимый характер.
Приведенные сведения об
особенностях головных болей при сфеноидите позволяют рассматривать их как
"сфеноидальный болевой синдром".
Установление болевого
синдрома определяет дальнейшую последовательность целенаправленных
диагностических исследований. Они включают выявление симптомов, связанных с
последствиями, вызванными выделениями гнойного секрета из клиновидной пазухи.
Эти вторичные реактивные изменения слизистой оболочки глубоких отделов носа,
носоглотки и задней стенки глотки могут рассматриваться как "сфеноидальный
синдром слизистой оболочки" (Киселев А.С., Мельник В.Ф.,1993).
Третий характерный симптом
хронического сфеноидита - субъективное ощущение неприятного запаха,
напоминающего собой жженую бумагу (kakosmia subjectiva). Появление запаха
вызвано тем, что гнойное отделяемое вследствие плохого оттока застаивается и
подвергается разложению, а выводное отверстие клиновидной пазухи открывается в
область recessus sphenoidalis в непосредственной близости к обонятельной щели.
Дальнейший этап исследования
больных с подозрением на сфеноидит заключается в проведении рентгенологического
обследования околоносовых пазух, при котором главным объектом внимания
становятся клиновидные пазухи.
В качестве завершающего
этапа диагностического обследования может быть проведено диагностическое
зондирование пазухи через естественное соустье. При невозможности его
проведения из-за анатомических особенностей полости носа, прибегают к
предварительным операциях (устранение искривления перегородки носа,
конхотомии). Если по тем или иным причинам зондирование пазухи не удается, ее
пунктируют. Анатомическим ориентиром при зондировании и пункции является линия
Цукеркандля. Она начинается от передней носовой ости у нижнего края
грушевидного отверстия в преддверии носа и проходит через середину средней
носовой раковины до середины передней стенки клиновидной пазухи. Угол между
дном полости носа и линией Цукеркандля составляет около 30°. Расстояние от
носовой ости до передней стенки клиновидной пазухи равно 6 -
Необходимо отметить, что
проведение описанных диагностических процедур требует от врача хорошей
ориентации в глубоких отделах носа и высокой техники манипуляций.
Лечение хронических синуитов. Тактика лечения хронических синуитов определяется
клинической формой заболевания. При обострении хронического синуита его
экссудативные формы (катаральная, серозная, гнойная) лечатся, как правило,
консервативно. При этом используются те же средства и методы лечения, которые
применяются при лечении острых синуитов. Продуктивные формы хронического
синуита (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся оперативно. Независимо от формы
хронического синуита при наличии зрительных и внутричерепных осложнений
основным методом должно быть оперативное лечение.
При полипозном синуите,
сочетающемся с полипозом носа, показана предварительная носовая полипотомия,
которая осуществляется с помощью полипной петли. Следует иметь в виду, что при
удалении полипов, исходящих из обонятельной области, возможен разрыв
обонятельных нитей и отрыв обонятельных луковиц от своих ветвей, проходящих
через ситовидную пластинку, что ведет к аносмии (Никитин В.Н.,1902; Шеврыгин
Б.В., Манюк М.К.,1981). Полипы из этой области должны удаляться с особой
тщательностью и без тракции.
Оперативные вмешательства на околоносовых пазухах. Основная цель хирургического
лечения при хронических синуитах состоит в создании условий для восстановления
нормальной функции пораженной околоносовой пазухи. Для этого независимо от
варианта оперативного подхода к той или иной пазухе либо к группе пазух (при
полисинусотомии) создается заново или восстанавливается нарушенное соустие
пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию.
Современные представления о
функциональной значимости слизистой оболочки (транспортной функции
мерцательного эпителия) определяют максимальное щажение тканей. Вот почему
некоторые авторы (Proetz,1953) сравнивают выскабливание слизистой оболочки
пазухи во время операции по поводу хронического синуита с удалением слизистой
оболочки бронхов при бронхите. Аналогичной позиции придерживаются и другие
авторы (Воячек В.И.,1953, Хилов К.Л.,1960, Тарасов Д.И.,1987, Пискунов С.3. и
Пискунов Г.3.,1991).
Пломбировка пазух (обычно
лобных) тем или иным пластическим материалом в расчете на ее запустевание, к
сожалению себя не оправдала. В большинстве случаев рано или поздно наступает
рецидив гнойного процесса и отторжение пластического материала.
Известно значительное
количество различных вариантов и модификаций оперативных вмешательств на
околоносовых пазухах, предложенных для лечения синуитов. Все они, в зависимости
от подхода, делятся на экстраназальные и эндоназальные.
Характер анестезии при
операциях на пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния,
наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и объема оперативного
вмешательства. Анестезия может быть местной (сочетание эпимукозной ,
инфильтративной и проводниковой) и общей.
Экстраназальные операции. Операции на верхнечелюстной пазухе. Наиболее
распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку,
А.И. Иванову и Денкеру, которые проводятся через преддверие рта.
Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы
производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке,
начиная от второго резца (отступя 3 -
Для предотвращения
послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным
тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым маслом. Конец тампона
выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным
"якорьком" вместе с петлевыми тампонами соответствующей половины носа.
Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 суток.
Операции на верхнечелюстной
пазухе по А.Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операции по
Калдвелл-Люку. А.Ф. Иванов предлагает делать отверстие на передней стенке
пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив - медиальнее. При этом
удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Денкеру производится
в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной
пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.
Операции на лобной пазухе. Операция на лобной пазухе (фронтотомия) по сути дела
представляет собой фронто-этмоидотомию. Невскрытие или недостаточное вскрытие
клеток решетчатого лабиринта приводят к зарастанию вновь сформированного
лобно-йосового соустия и рецидиву фронтита.
Наиболее распространенными
операциями набольной пазухе являются операции по Киллиану и Н.В. Белоголовову.
Операция по Киллиану (глазнично-лицевая фронтотомия).
Дугообразный параорбитальный
разрез мягких тканей и надкостницы начинается от наружного края брови до корня
носа и продолжается вниз по боковой поверхности носа до края грушевидного отверстия.
В области верхне-медиального края глазницы разрез надкостницы не производится.
После остановки кровотечения отсепаровываются мягкие ткани с таким расчетом,
чтобы надкостница у верхне-медиального угла глаза оставалась прикрепленной к кости.
Двумя параллельными разрезами надкостницы у медиального края глазницы
намечается место будущего костно-надкостничного "мостика", питание
которого будет обеспечено сохранившейся полоской надкостницы. Далее с помощью
желобоватого долота над костно-надкостничным "мостиком" производится
трепанация передней стенки лобной пазухи. Размеры трепанационного отверстия
соизмеряются с величиной пазухи. После ее вскрытия удаляются патологические
образования (гнойные массы, грануляции, полипы). Слизистая оболочка по
возможности щадится. Затем ниже костно-надкостничного "мостика" у внутреннего
угла глазницы приступают к трепанации глазничной стенки пазухи и боковой стенки
носа. Удаляется костный массив у края носа и лобный отросток верхней челюсти.
Образуется широкое сообщение лобной пазухи с полостью носа. Надкостница со
слизистой оболочкой носа рассекаются. Через образовавшееся отверстие удаляются
передние, а при необходимости и задние клетки решетчатого лабиринта. Этим же
подходом может быть вскрыта и клиновидная пазуха. В образовавшийся
лобно-носовой канал вводится дренажная трубка, конец которой фиксируется в
преддверии носа. Рана послойно ушивается. На 3 - 4 день после операции пазуха
через дренажную трубку промывается теплым антисептическим или изотоническим
раствором. Трубка удаляется через три недели.
С целью предупреждения
зарастания соустия предлагаются различные варианты пластики слизистой оболочки
вновь образованного соустия. Используется эмбриональная пуповина и другие биологические
материалы, а также длительное (до 1 года) пребывание дренажной трубки,
сделанной из инертных синтетических материалов (Помухина А.Н., 1994).
Применяются и такие средства, как регулярное бужирование соустья и туширование
грануляций 2 - 5% раствором азотнокислого серебра.
Операция по Н.Ф.Белоголовову (супра-орбито-трансапертурная фронтотомия).
Послеоперационное ведение
больного аналогично, как и после операции по Киллиану.
Операции на решетчатом лабиринте и клиновидной пазухе.
Наружное вскрытие
решетчатого лабиринта (экстраназальная этмоидотомия) обычно производится при
описанных выше фронтотомиях. В отдельных случаях через этот подход вскрывают и
клиновидную пазуху.
При необходимости решетчатый
лабиринт и клиновидная пазуха могут быть вскрыты отдельно без лобных пазух.
Наиболее предпочтительной является операция по Грюнвальду. Операция начинается
дугообразным (параорбитальным) разрезом мягких тканей по внутреннему краю
орбиты. Мягкие ткани отсепаровываются вместе с надкостницей. Обнажаются
топографические ориентиры, которыми являются костные швы, образуемые лобной, носовой,
слезной костями и бумажной пластинкой решетчатого лабиринта, также лобным
отростком верхней челюсти (рис. 2.8.8). Осторожно, с помощью распатора Фрея,
выделяется слезный мешок из одноименной ямки. Экстраназальное вскрытие
решетчатого лабиринта (операция по Грюнвальду), предшествующее сфенотомии,
может быть осуществлено через костный, так называемый массив Риделя, либо через
бумажную пластинку. На рис. первый вариант отмечен пунктирной стрелкой, а
второй - сплошной. Разрушение клеток решетчатого лабиринта, а затем и вскрытие
клиновидной пазухи производится ложкой и костными щипцами - конхотомами.
Следует не забывать, что операция идет на основании черепа. Инструменты должны
вводиться строго в сагиттальном направлении, контролируя при этом положение головы
оперируемого. Необходимо соблюдать предельную осторожность. Операция
заканчивается петлевой тампонадой по В.И.Воячеку.
Эндоназальные операции.
Эндоназальные операции на
околоносовых пазухах разрабатывались практически одновременно с
экстраназальными. Однако только с появлением современных эндоскопов с
волоконной оптикой, длиннофокусных операционных микроскопов и специального
хирургического инструментария эндоназальные операции стали широко внедряться в
клиническую практику.
Современные эндоназальные
синусотомии базируются на оперативной технике, разработанной еще в начале XX
века Галле, Гиршем, А.Ф.Ивановым, Ф.С. Бокштейном и др.
Приводим описание
современной эндоназальной полисинусотомии. Операция начинается с
предварительного осмотра полости носа с использованием торцевого эндоскопа (с
оптикой 0°). Производится детальная средняя риноскопия с определением всех
анатомических образований и опознавательных пунктов. Затем распатором медиально
оттесняется средняя носовая раковина. Производится идентификация крючковидного
отростка, заводя за него кончик пуговчатого зонда. Сзади от отростка
располагается передняя стенка решетчатой буллы. Эти образования формируют
полулунную щель. Серповидным ножом движением сверху вниз отсекается
крючковидный отросток и удаляется носовыми щипцами. Этими же щипцами
перфорируется передняя стенка решетчатой буллы, при этом инструмент проникает в
ее полость. Удаляя костные перемычки, последовательно вскрываются все клетки
решетчатого лабиринта. Обнажается его крыша, которая является основанием
черепа. Кость в этой области имеет, как правило, более белый оттенок. Следует
помнить, что слишком медиальное манипулирование на основании черепа может
вызвать повреждение ситовидной пластинки и привести к проникновению инструмента
в переднюю черепную ямку. С другой стороны, слишком латеральное направление
инструмента может привести к повреждению бумажной пластинки и содержимого глазницы.
Для расширения соустия верхнечелюстной пазухи, после предварительного удаления
крючковидного отростка, предпочтительно пользоваться эндоскопом с оптикой 30°.
Ои подводится в средний носовой ход. С помощью пуговчатого зонда
идентифицируется естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Используя кусачки
для антротомии, так называемый обратный выкусыватель (рис. 2.8.9) или острую
ложку (кюретку)), соустье расширяется. Оно должно распрострайяться
книзу от верхнего края нижней носовой раковины и кпереди до уровня слезного
бугорка, имея диаметр 5 -
Внутриносовое вскрытие
лобной пазухи представляет собой наиболее сложный вид эндоназальной
синусотомии.После предварительного удаления костного вала и вскрытия передних
клеток решетчатого лабиринта, образующих переднюю стенку лобно-носового канала,
становится виден вход в лобную пазуху, в просвет которой введен зонд. Удаление
лобно-носового костного массива чревато попаданием инструмента в переднюю черепную
ямку, особенно при аномалиях развития лобной пазухи. Поэтому при отсутствии
возможности введения зонда в пазуху следует отказаться от внутриносового
вскрытия лобной пазухи и перейти на наружную операцию (Бокштейн Ф.С., Еланцев
Б.В.)
Транссептальное вскрытие клиновидной пазухи.
